Приложение
Виды швов
Сосудистый шов
Восстановление непрерывности сосудистого русла при трансплантации органов может производиться ручным и механическим швом.
Ручной круговой шов по Каррелю
Использование ручного шва возможно в двух вариантах: соединение сосудов трансплантата и сосудов, к которым подшивается трансплантат, анастомозом по типу конец в конец и по типу конец в бок.
Соединение сосудов по типу конец в конец
При операции на реципиенте во время подготовки его сосудов к соединению с сосудами трансплантата край пересеченных сосудов прошивают в трех точках тремя нитями атравматичными иглами (фиксирующие швы) и берут их на зажимы. Можно ограничиться двумя фиксирующими нитями то А. И. Морозовой).
Смотреть рисунок — Техника наложения сосудистого шва по Carrel (А)
Во время соединения сосудов реципиента и трансплантата край сосудов последнего прошивают теми же нитями в соответствующих сосуду реципиента точках. Концы сосудов сближают и фиксирующие нити завязывают. Затем поочередно ушивают непрерывным обвивным швом каждую из сторон образовавшегося в сечении сосудов треугольника.
Соединение сосудов по типу конец в бок
Этот вид анастомоза чаще используется при сшивании вен. Подготовку сосудов реципиента производят следующим образом. На мобилизованный участок сосуда накладывают два сосудистых зажима. Между ними на передней стенке сосуда ножницами вырезают отверстие овальной формы, края которого прошивают атравматичной иглой в трех точках: две из них на противоположных наиболее удаленных концах отверстия и третья — между ними. Нити не завязывают, а захватывают зажимами.
Техника наложения сосудистого шва по Carrel
А — анастомоз конец в конец;
Б — анастомоз конец в бок.
1 — наложение фиксационных швов;
2 — наложение обвивного шва.
После пересадки органа прошивают этими же нитями край его сосуда в соответствующих трех точках, а затем их завязывают. Сшивают сосуды непрерывным швом на участке между фиксирующими лигатурами (смотрите на рисунке положение Б).
При пересадке органов у мелких животных может быть использована модификация этого вида анастомоза. Во время подготовки трансплантата выделяют его сосуды вместе с прилежащим участком более крупной артерии или вены, в которые они впадают или из которых берут начало (чаще это брюшная аорта и нижняя полая вена), солидной формы у основания сосудов трансплантата.
Смотреть рисунок — Ортотопическая аллотрансплантация левого яичка у собак (А)
При подготовке сосудов реципиента к наложению анастомоза в их боковой стенке вырезают отверстия эллипсоидной формы несколько большего размера, чем участок стенки сосудов донора. Для соединения сосудов трансплантата и реципиента участки из стенки артерии и вены донора вшивают в подготовленное отверстие соответствующих сосудов реципиента непрерывным швом.
Смотреть рисунок — Ортотопическая аллотрансплантация левого яичка у собак (Б)
Механический шов
Этот шов накладывают с помощью сосудосшивающего аппарата малой или средней модели. Во время подготовки сосудов реципиента концы их разбортовывают на втулках аппарата соответствующего диаметра. Сосуды трансплантата после их пересечения также разбортовывают на соответствующих втулках аппарата. Для сшивания сосудов трансплантата и реципиента обе половины аппарата соединяют и по специальной шкале устанавливают зазор между концами сосудов. Наложение швов производится нажатием на специальный рычаг, который движет толкатель, подающий танталовые скрепки вперед к упорной части аппарата. Скрепки прокалывают обе стенки сосудов и загибаются, упираясь в лунки упорной половины.
Соединение сосудов механическим швом может осуществляться по типу конец в конец и конец в бок. Для последнего вида анастомоза используется специальный аппарат.
Существуют и другие способы сосудистого шва. К ним следует отнести соединение сосудов с помощью металлических колец Донецкого, а также колец в модификации Малюгина.
При использовании колец Донецкого конец пересеченного сосуда реципиента проводят в кольцо и разбортовывают на нем. Фиксация края сосуда на кольце осуществляется с помощью острых шипов, равномерно расположенных по всей его окружности. После пересадки органа конец его сосуда натягивают на кольцо, прокалывая стенку острыми шипами. Соединение сосудов реципиента и трансплантата заканчивают, придавливая шипы к кольцу.
Техника наложения сосудистого шва кольцами
А — по Донецкому: 1 — наложение кольца на сосуд; 2 — развальцовка сосуда; 3 — соединение сосудов;
Б — по Малюгину: 1 — развальцовка концевого отдела сосуда на кольце; 2 — развальцовка боковой стенки сосуда; 3 — соединение сосудов.
Модификация этого способа по Малюгину заключается в использовании двух колец, одно из которых (наружное) вводят в сосуд реципиента, а через другое (внутреннее) проводят сосуд трансплантата (смотрите рисунок положение Б).
Соединение сосудов производится путем сопоставления колец и фиксацией их шелковыми лигатурами за противолежащие шипы каждого кольца.
При соединении сосудов малого диаметра (у мелких животных) может быть использован способ соединения сосудов с помощью полиэтиленовых трубок, который описан в разделе, посвященном пересадке почки у кроликов (Nathan).
Шов нерва
Соединение концов пересеченного нерва является абсолютно необходимым при реплантации конечности. В последние годы ставится вопрос о целесообразности реиннервации пересаженных висцеральных органов (И. Д. Кирпатовский, 1968; А. Н. Максименкова, 1970).
Методом выбора при соединении концов соматических нервов является эпиневральный шов, выполняемый в нескольких технических вариантах. В условиях реплантации эпиневральный шов был изучен В. В. Шуваевым (1968).
Техника наложения эпиневрального шва
Через эпиневрий центрального и периферического отрезков нерва по бокам проводят два шва, которые берут на зажимы. После этого такие же швы накладывают на переднюю и заднюю поверхности нервного ствола. Для удобства наложения шва на заднюю поверхность поворачивают нерв на 180° вокруг оси. Одновременно стягивают вначале оба шва на боковых поверхностях, а затем оба шва на задней и передней поверхностях до соприкосновения концов нервов и завязывают нити.
В качестве модификации следует указать на эпиневральный шов с тубажем кетгутовой трубкой или миллипоровой пленкой. С помощью этих материалов окутывают место шва нерва в виде муфты.
Техника механического шва нерва
Сшивание концов нерва может производиться и механическим швом. Для этой цели используется универсальная модель сосудосшивающего аппарата НИИЭХАИ в варианте для сшивания нерва с помощью танталовых скрепок. Сшивание нерва аппаратом производят с помощью втулок, которые подбирают в ходе операции в зависимости от толщины нерва. Опорную половину аппарата накладывают на центральный отрезок нерва, а скрепочную — на периферический с таким расчетом, чтобы концы его выступали над торцом втулок на 1 — 1,5 мм. Эпиневральную оболочку разбортовывают на втулках, после чего обе половины аппарата соединяют, приводят в движение толкатель и эпиневральную оболочку обоих отрезков нерва прошивают танталовыми скрепками.
Техника соединения ветвей вегетативного нервного сплетения
Эта методика была разработана нами (И. Д. Кирпатовский) в 1967-1968 гг. Она позволяет соединять нервные волокна вегетативных нервных сплетений мелкого калибра и осуществлять хирургическую (направленную) реиннервацию любого висцерального пересаженного органа.
В основе предложения лежит принцип соединения швом не самих нервных стволов вегетативного сплетения, а выкраиваемых фасциально-клетчаточных лоскутов, на которых находятся эти нервы.
Как известно, иннервация висцеральных органов осуществляется за счет нервных сплетений, идущих по ходу кровеносных сосудов.
Основные ветви вегетативного нервного сплетения отделены от стенки кровеносного сосуда фасциально-клетчаточным влагалищем, на наличие которого указывал еще в 1832 г. Н. И. Пирогов.
Поэтому при выкраивании фасциально-клетчаточного лоскута из сосудистого влагалища в нем обязательно оказываются ветви нервного сплетения.
Указанную процедуру наиболее целесообразно осуществлять в области сосудистой ножки трансплантата и на сосудах реципиента в момент их подготовки к наложению сосудистых анастомозов.
Выкраивание лоскутов сводится к простой манипуляции деликатного рассечения фасции над кровеносным сосудом и образования из стенки фасциального влагалища и окружающей клетчатки Побразного лоскута. Основание лоскута должно быть расположено таким образом, чтобы через него могли проходить нервные ветви.
Техника соединения ветвей вегетативного нервного сплетения при трансплантации органов состоит из трех этапов:
Первый этап — выкраивание фасциально-клетчаточного лоскута в области сосудистой ножки трансплантата с расположенными в нем ветвями вегетативного нервного сплетения.
 |
Техника хирургической реиннервации трансплантата висцерального органа (И. Д. Кирпатовский, 1968):
1 — магистральные сосуды;
2 — фасциальный лоскут на сосудах 3 — фасциальный лоскут на сосудах реципиента; 4 — |
Второй этап — выкраивание фасциально-клетчаточного лоскута в области сосудов, к которым подсоединяется трансплантат.
Трети и этап — сшивание обоих фасциально-клетчаточных лоскутов между собой. Этот этап осуществляется после включения трансплантата в кровоток.
Фасциальноклетчаточные лоскуты соединяют между собой двумя — тремя узловатыми шелковыми швами неплотно, прикрывая сосудистые анастомозы.
Соединение фасциальноклетчаточных лоскутов приводит к тому, что многочисленные нервные волокна и мелкие веточки вегетативного нервного сплетения, расположенные в лоскуте, оказываются подведенными друг к другу, будучи при этом не травмированными иглой и нитью шва. Этим создаются наиболее благоприятные условия для регенерации нервных стволов и направленной реиннервации трансплантата.
«Основы оперативной техники пересадки органов»,
И.Д. Кирпатовский, Э.Д. Смирнова
