Аллотрансплантация почки (Описание операции на реципиенте)
Положение больного на спине.
Первый этап — обнажение подвздошных сосудов экстраперитонеальным доступом через переднюю брюшную стенку производят косым клюшкообразным разрезом в правой подвздошной области. Вертикальная часть разреза начинается от реберной дуги и идет вниз по проекции передней подкрыльцовой линии.
Этапы трансплантации почки в таз у человека (Calne, 1963)
А — разрез кожи;
Б — выделение подвздошных сосудов;
В — подготовка подвздошных сосудов к формированию анастомозов;
Г — схема подключения трансплантата.
1 — наружные подвздошные сосуды;
2 — брюшина;
3 — предбрюшинная клетчатка;
4 — наружная подвздошная вена;
5 — внутренняя подвздошная артерия;
6 — общая подвздошная артерия;
7 — общая подвздошная вена;
8 — почечная артерия;
9 — почечная вена.
Горизонтальная его часть проходит над пупартовой связкой параллельно ей и пересекает среднюю линию живота сразу над лобком.
Смотреть рисунок — Этапы трансплантации почки в таз у человека (А)
Такой разрез обеспечивает широкое операционное поле, очень удобен для наложения анастомозов и дает достаточное пространство для размещения почки. Кроме того, он позволяет в случае необходимости произвести нефрэктомию у реципиента с этой же стороны.
В качестве вариантов предлагается поперечный надлобковый разрез с отсечением прямых мышц от лобка (Cohn et al., 1961), срединный разрез и косой разрез в правой подвздошной области, начинающийся от передней верхней подвздошной ости.
Однако клюшкообразный разрез получил наибольшее распространение (Starzl, Murray, Calne, Б. В. Петровский и др.).
Послойно рассекают кожу, подкожную клетчатку, апоневроз наружной косой мышцы, поперечную фасцию. Брюшинный мешок отслаивают кверху. Из окружающих тканей выделяют внутреннюю подвздошную артерию и наружную подвздошную вену.
Смотреть рисунок — Этапы трансплантации почки в таз у человека (Б)
Второй этап — выделение внутренней подвздошной артерии и наружной подвздошной вены и подготовку их к соединению с сосудами почечного трансплантата начинают с перевязки всех терминальных ветвей внутренней подвздошной артерии, которую мобилизуют на всем протяжении от общей подвздошной артерии так, чтобы была возможна ротация ее вокруг продольной оси.
Перевязывают все ветви наружной подвздошной вены от места отхождения ее от нижней полой вены до паховой связки, чтобы предупредить возможность тромбозов и эмболии вен таза и максимально мобилизовать вену.
Вдоль наружной подвздошной вены перевязывают большинство лимфатических сосудов, чтобы предупредить скопление лимфы в операционной ране.
После мобилизации на внутреннюю подвздошную артерию накладывают сосудистый зажим, перевязывают ее дистальнее зажима и пересекают между зажимом и лигатурой на расстоянии 3 см от места ее отхождения от общей подвздошной артерии. Наружную подвздошную вену подготавливают для наложения анастомоза конец в бок.
Смотреть рисунок — Этапы трансплантации почки в таз у человека (В)
Третий этап — пересадка почки и соединение выделенных кровеносных сосудов реципиента с сосудами почечного трансплантата. После подготовки кровеносных сосудов реципиента для соединения с сосудами трансплантата почку донора помещают в подвздошную ямку и располагают ее либо в том же положении, как у донора (при пересадке на ту же сторону), либо задней поверхностью кпереди (при пересадке в противоположную подвздошную ямку).
Соединение кровеносных сосудов начинают в большинстве случаев с наложения артериального анастомо-за между почечной и внутренней подвздошной артерией по типу конец в конец. После наложения артериального анастомоза почку располагают так, чтобы было удобно наложение венозного анастомоза. Почечную вену трансплантата соединяют с наружной подвздошной веной по типу конец в бок, используя предварительно наложенные на наружную подвздошную вену лигатуры.
Смотреть рисунок — Этапы трансплантации почки в таз у человека (Г)
По окончании наложения сосудистых анастомозов снимают сосудистые зажимы вначале с вены, затем с артерии, восстанавливая кровоток в пересаженной почке. При правильно проведенной операции почка сразу принимает нормальную розовую окраску и консистенцию.
В качестве вариантов соединения сосудов следует указать на анастомоз почечной артерии с общей или наружной подвздошной артерией или даже с брюшной аортой по типу конец в бок (Du Bost, 1951; Oeconomos, 1953; Hume, 1955).
Четвертый этап — наложение анастомоза мочеточника с мочевым пузырем реципиента. После восстановления сосудистых связей и кровотока в почке приступают к реконструкции мочевыводящих путей.
При пересадке почки больным применяют несколько методов анастомоза мочеточника:
- мочеточниково-лоханочный;
- мочеточниково-мочеточниковый;
- мочеточника с мочевым пузырем.
Ранее при первых попытках пересадки почки человеку использовалось также выведение мочеточника на кожу. Однако теперь этот способ представляет только исторический интерес.
В большинстве случаев применяют соединение мочеточника донора с мочевым пузырем реципиента.
Смотреть рисунок — Этапы трансплантации почки в таз у человека (Г)
Этот этап операции может производиться различными способами, но наибольшее распространение получило в клинической практике наложение мочеточниково-пузырного анастомоза по методу Stevens и Marshall (1943), модифицированному Paquin (1964).
Техника выполнения этого этапа операции состоит в следующем. Мочевой пузырь вскрывают разрезом на передневерхней его стенке в поперечном направлении. Для расположения устья нового мочеточника выбирают место на 2 — 3 см выше устья мочеточника реципиента соответствующей стороны. В этой точке делают небольшой разрез слизистой оболочки, подобный же разрез производят на 1 — 2 см выше на латеральной стенке пузыря.
Отслаивая зажимом слизистую оболочку между двумя разрезами, формируют туннель в подслизистом слое. В латеральной стенке пузыря зажимом делают отверстие; через него проводят конец мочеточника трансплантата, который затем проводят через туннель в подслизистом слое.
Верхний разрез слизистой оболочки пузыря закрывают и формируют анастомоз слизистой оболочки мочеточника со слизистой оболочкой мочевого пузыря.
С этой целью, отступя от срезанного конца на 1 — 1,5 см, мочеточник рассекают с образованием разреза в форме рта рыбы на задней стенке. Накладывают три кетгутовых шва, захватывающих слизистую оболочку пузыря и адвентицию мочеточника на 3 — 4 мм проксимальнее отрезанного конца. Когда эти три шва завязывают, формируется «сосок». Удаляют оставшуюся дистальную часть мочеточника и накладывают остальные швы между мочеточником и мочевым пузырем, окончательно формирующие «сосок».
Стенку мочевого пузыря после завершения анастомоза зашивают двухрядным швом.
В качестве вариантов мочеточниково-пузырного анастомоза следует указать на возможность имплантации мочеточника в мочевой пузырь без проведения его через подслизистый туннель (Merril, 1956). Кроме того, сшивание слизистой оболочки мочевого пузыря и мочеточника может производиться без формирования специального «соска», что облегчает выполнение этого этапа операции (Murray, 1958, 1963).
Пятый этап — послойное зашивание раны. Рану передней брюшной стенки послойно зашивают наглухо. Накладывают узловатые кетгутовые швы на мышцы и апоневроз и узловатые шелковые швы на кожу.
«Основы оперативной техники пересадки органов»,
И.Д. Кирпатовский, Э.Д. Смирнова
