Ортотопическая трансплантация печени
Эта операция разработана и впервые была осуществлена в Денвере (США) группой американских хирургов, которой руководит Starzl, имеющий наибольший опыт в трансплантации печени в клинике.
Этапы операции
Донор
Первый этап — вскрытие грудной и брюшной полостей.
Второй этап — выделение элементов печеночнодвенадцатиперстной связки, нижней полой вены и мобилизация печени.
Третий этап — пересечение воротной вены, нижней полой вены и печеночной артерии, удаление печени с одновременной ее перфузией.
Реципиент
Первый этап — вскрытие брюшной полости.
Второй этап — мобилизация печени, выделение нижней полой вены, печеночной артерии и воротной вены.
Третий этап — наложение портокавального анастомоза и обходного шунта.
Четвертый этап — удаление собственной печени реципиента.
Пятый этап — пересадка печени донора, соединение выделенных кровеносных сосудов реципиента с нижней полой веной, воротной веной и печеночной артерией трансплантата.
Шестой этап — наложение анастомоза желчного пузыря с тощей кишкой.
Седьмой этап — послойное зашивание раны.
Описание операции на доноре
В качестве донора используют трупы людей. В бедренную артерию и вену трупа вводят полиэтиленовые катетеры и налаживают экстракорпоральную перфузию тела 5% водным раствором декстрозы, охлажденным до температуры 15°. В раствор декстрозы добавляют пенициллин и гепарин из расчета 1,5 мг на 1 кг веса донора.
Первый этап — вскрытие грудной и брюшной полости производят одновременно разрезом справа от средней линии. По вскрытии брюшной полости в дне желчного пузыря делают разрез в месте будущего холецистоэнтероанастомоза и удаляют всю желчь, чтобы предупредить аутолиз внутрипеченочных желчных ходов. Диафрагму рассекают справа от позвоночника. На грудную аорту накладывают зажим, чтобы обеспечить перфузию только поддиафрагмальной части тела.
Второй этап — выделение элементов печеночнодвенадцатиперстной связки, нижней полой вены и мобилизация печени. Выделяют элементы печеночнодвенадцатиперстной связки: воротную вену, печеночную артерию и общий желчный проток.
При этом надо стараться достигнуть необходимой для последующего соединения с кровеносными сосудами реципиента длины кровеносных сосудов. Все окружающие ткани лигируют и пересекают, включая малый сальник. Затем пересекают все печеночные связки. Выделяют подпеченочный отдел нижней полой вены до уровня впадения в нее почечных вен.
Печень отводят влево, а правый надпочечник тщательно отделяют от ее правой доли. Перевязывают вены надпочечника, впадающие в нижнюю полую вену. После этого нижняя полая вена оказывается выделенной на всем протяжении от диафрагмы до почечных вен и можно свободно пройти пальцем позади нее.
Выделяют короткий сегмент надпеченочной нижней полой вены. При этом пересекают фиброзные связи стенки сосуда с диафрагмой. Выбирают место для пересечения нижней полой вены выше впадения в нее печеночных вен.
Третий этап — пересечение воротной вены, нижней полой вены и печеночной артерии и удаление печени с одновременной ее перфузией. После подготовки всех образований трансплантата прекращают экстракорпоральную перфузию. В воротную вену вводят канюлю как можно дальше от печени и начинают перфузию печени раствором Рингера, охлажденным до температуры 15°.
Удаление печени производят только тогда, когда подготовлены к соединению с сосудами трансплантата кровеносные сосуды реципиента. Пересекают все предварительно выделенные образования и удаляют печень из организма донора при продолжающейся ее перфузии.
Описание операции на реципиенте
Положение больного на спине.
Первый этап — брюшную полость вскрывают либо разрезом справа от средней линии живота, либо срединным торакоабдоминальным разрезом.
Второй этап — мобилизация печени, выделение нижней полой вены, воротной вены и печеночной артерии.
На этом этапе производится подготовка к удалению собственной печени реципиента, которая проводится аналогично этому этапу операции у донора. В отличие от последней у реципиента более тщательно и осторожно выделяют образования, которые должны быть анастомозированы с трансплантатом (нижняя полая вена выше и ниже печени, воротная вена, печеночная артерия и общий желчный проток).
По окончании этого этапа печень остается связанной с реципиентом только перечисленными образованиями.
Третий этап — наложение портокавального анастомоза и обходного наружного шунта. Воротную вену и нижнюю полую вену соединяют анастомозом бок в бок на участке длиной 1 см для разгрузки воротной системы на время удаления собственной печени и пересадки печени донора.
Для создания экстракорпорального обходного шунта, применяемого для разгрузки венозной системы в период удаления печени реципиента, полиэтиленовый катетер вводят в нижнюю полую вену через одну из бедренных вен. Другой конец катетера вводят в наружную или внутреннюю яремную вену.
Четвертый этап — пересечение нижней полой вены, воротной вены и печеночной артерии и удаление собственной печени. Накладывают зажимы на нижнюю полую вену выше и ниже печени, на воротную вену и печеночную артерию. Сосуды пересекают между зажимами и печень удаляют из организма реципиента.
Пятый этап — пересадка печени и соединение выделенных кровеносных сосудов реципиента с нижней полой веной, воротной веной и печеночной артерией трансплантата. Печень донора помещают на место удаленной печени реципиента.
Реконструкцию сосудов трансплантата начинают с соединения нижней полой вены донора и реципиента выше печени по типу конец в конец. Накладывают непрерывный краевой шов, причем соединение этих сосудов начинают с задней стенки изнутри просвета сосуда.
Ортотопическая трансплантация печени у человека (Starzl et al., 1964)
1 — двенадцатиперстная кишка;
2 — поджелудочная железа;
3 — Тобразная трубка в общем желчном протоке;
4, 6 — нижняя полая вена;
5 — Диафрагма;
7 — аорта;
8 — чревный ствол;
9 — печеночная артерия:
10 — воротная вена.
Затем накладывают анастомоз между нижней полой веной реципиента и трансплантата ниже печени. После этого снимают зажимы с нижней полой вены и восстанавливают через нее нормальный кровоток. Это дает возможность снять наружный обходной шунт, так как в нем отпадает необходимость.
Воротную вену и печеночную артерию трансплантата и реципиента соединяют швом по типу конец в конец.
Смотреть рисунок — Ортотопическая трансплантация печени у человека (Starzl et al., 1964)
Снимая с них зажимы, восстанавливают кровоток вначале в печеночной артерии, а затем в воротной вене. Удаляют портокавальный анастомоз, зашивая стенки воротной и нижней полой вен.
Шестой этап — наложение анастомоза желчного пузыря с тощей кишкой, формируют анастомоз между желчным пузырем донора на участке предварительно сделанного разреза (для опорожнения пузыря) и петлей тощей кишки реципиента по обычной методике. В ряде случаев производят наложение анастомоза между общим желчным протоком донора и реципиента по типу конец в конец двухрядным швом с введением Т-образной трубки в общий желчный проток реципиента так, чтобы одно колено ее проходило через место анастомоза.
Смотреть рисунок — Ортотопическая трансплантация печени у человека (Starzl et al., 1964)
Седьмой этап — послойное зашивание раны. Дренируют поддиафрагмальные пространства. Рану передней брюшной стенки зашивают послойно по обычной методике.
Гетеротопическая трансплантация печени
Эта операция применяется в клинике в нескольких вариантах. Starzl и др. (1967) предложили методику пересадки печени в нижний этаж брюшной полости.
Hagihara, Absolon (1964) производили пересадку печени в левое поддиафрагмальное пространство на место удаленной селезенки по методике, применяемой ими в экспериментах на собаках, которая описана выше.
Трансплантация печени в нижний этаж брюшной полости (по Starzl)
Техника операции на доноре аналогична той, которая используется при ортотопической пересадке печени.
Операция на реципиенте отличается от ортотопической пересадки печени прежде всего тем, что не требуется наложения наружного обходного шунта, так как по ходу операции не производится перекрытия воротной вены. Для соединения с сосудами трансплантата используют терминальный отдел аорты и нижней полой вены реципиента.
 |
Гетер отопическая трансплантация печени у человека Схема подключения трансплантата. 1, 5 — 2 — воротная вена; 3 — нижняя полая вена 4 — желчный пузырь; 6 — аорта; 7 — общая печеночная артерия; 8 — |
Чревную артерию трансплантата вшивают в бок брюшной аорты реципиента.
Нижнюю полую вену пересекают, с ее дистальным концом соединяют воротную вену трансплантата, а с проксимальным концом — надпеченочный сегмент нижней полой вены пересаженной печени. Подпеченочный отдел нижней полой вены трансплантата перевязывают.
Отток желчи из печеночного трансплантата обеспечивается наложением анастомоза между желчным пузырем и тощей кишкой реципиента.
«Основы оперативной техники пересадки органов»,
И.Д. Кирпатовский, Э.Д. Смирнова
