- Ф.И.О., дата рождения.
- Место жительства.
- Место работы, учебы (название учреждения, учебного заведения, его адрес).
- Путь следования (транспорт).
- Контакт с больным (где, когда, степень и продолжительность).
- Прививки против чумы, холеры, когда проводились (со слов).
- Дата и час составления списка контактных.
- Подпись лица, составившего список (фамилия, имя, отчество, занимаемая должность).