При дифференциации спазма от органического стеноза большое значение имеют особенности премедикации. К. Kjellgren (1959) выяснил, что при назначении барбитуратов и атропина у больного снижается тонус сфинктера и контрастное вещество легко проходит в двенадцатиперстную кишку, а морфин вызывает спазм сфинктера большого дуоденального соска.
Блокадой желчных путей можно считать лишь такое состояние, при котором и после дачи под язык 0,005 г нитроглицерина через 5 мин контрастное вещество на холангиограмме не проходит в двенадцатиперстную кишку.
Не меньшее значение в диагностике имеет и холангиоскопия, которая стала менее травматичной после появления холангоскопов, снабженных волоконной оптикой.
Значительное место в профилактике наружных свищей имеет правильное дренирование желчных путей. Прежде всего мы считаем, что холедохостомия должна производиться как можно реже. Эту операцию следует делать лишь при действительно прямых показаниях (острая инфекция, гнойная желчь, панкреатит).
Во всех других случаях, даже после операции на общем желчном протоке, от дренирования следует отказаться, закончив операцию наложением атравматического шва на общий желчный проток, а при сомнении в проходимости дистального конца его — широким билиодигестивным анастомозом или папиллосфинктеротомией.
В последние годы мы значительно расширили показания к этим операциям и считаем, что если они правильно произведены, то не дают летальных исходов и осложнений, о которых пишут некоторые хирурги.
Следует иметь в виду, что при сильном желчеистечении применение одних тампонов не может ограничить процесс распространения желчи по брюшной полости. Эту функцию лучше выполняет дренаж, при необходимости подведенный одновременно с тампонами.
Итак, настойчивое внедрение операционной холангиографии, правильное дренирование и тампонада, безукоризненное знание анатомии и аномалий оперируемой области и опыт в хирургии желчных путей составляют основу профилактики наружных желчных свищей.
«Наружные и внутренние свищи»,
Под ред. Э.Н.Ванцяна