При лечении наружных желчных свищей производят очень редко и лишь в тех исключительных случаях, когда имеется свищ после холецистостомии и желчный пузырь пригоден для анастомоза, а также при низких стриктурах пузырного протока с сохранившейся проходимостью.
Такие стриктуры встречаются как результат травмы протока во время операции на смежных органах (желудок, двенадцатиперстная кишка), но желчный пузырь остается интактным.
При билиодигестивных анастомозах исходы тем лучше, чем выше наложен анастомоз. Поэтому методом выбора является наложение соустья с двенадцатиперстной кишкой, однако следует помнить, что при дуоденостазе такое соустье накладывать нельзя.
Поэтому большинство хирургов считают наилучшим Y-образный билиодигестивный анастомоз с длинной (30 — 50 см) выключенной петлей тонкой кишки. Y-образный анастомоз обладает многими преимуществами даже перед анастомозом с двенадцатиперстной кишкой.
Во-первых, исключается или сводится до минимума забрасывание кишечного содержимого в желчные пути и, следовательно, уменьшается возможность развития восходящей инфекции; во-вторых, перемещение выключенной кишечной петли в любой отдел брюшной полости осуществляется сравнительно легко; в-третьих, используется кишечная петля с хорошим брюшинным покровом, что усиливает прочность анастомоза; в-четвертых, при неудаче не образуется неприятных и опасных для жизни высоких кишечных свищей.
Для мобилизации тонкой кишки Е. В. Смирнов (1961) пересекает одну или две радиальные ветки верхней брыжеечной артерии с сохранением артериальных дуг.
По нашему мнению, для создания Y-образного билиодигестивного анастомоза с длинной выключенной нефункционирующей петлей кишки вполне достаточно рассечь брыжейку с сосудами до основного ствола верхней брыжеечной артерии без дополнительной перевязки радиальных сосудов.
Необходимая смещаемость мобилизованного для анастомоза конца кишки обеспечивается отсеченной брыжейкой и подвижностью остальной части брыжейки тонкой кишки.
Создание глубокой шпоры при формировании Y-образного анастомоза необходимо для предотвращения возможной фиксации спайками орального конца кишки, способствующей забрасыванию кишечного содержимого в изолированную петлю.
Соустье с желчным пузырем следует производить во весь просвет кишки; в таком случае в желчном пузыре не остается депо для задержки кишечного содержимого при его забрасывании и возможность инфицирования желчных путей менее вероятна.
«Наружные и внутренние свищи»,
Под ред. Э.Н.Ванцяна