Около 32% всех наружных желчных свищей [Брегадзе И. Л., Иванов П. А., 1965] являются осложнением холедохостомии.
Основные причины следующие:
- вскрытие общего желчного протока и его дренирование производят при таких патологических состояниях, которые сами превращаются в причину возникновения наружного желчного свища (мелкие и несформированные камни — «замазка»; сужение общего желчного протока вследствие воспалительного процесса; медленное заживление раны вследствие истечения инфицированной желчи; сдавление общего желчного протока на фоне панкреатита);
- само дренирование, хотя и редко, служит причиной образования наружного желчного свища.
Это относится в равной мере ко всем способам дренирования. В. И. Стручков (1978) наиболее щадящим методом считает дренирование «расщепленным» дренажем.
Однако какой бы дренаж ни применяли, трудно создать герметичность вокруг введенной в проток трубки (исключением служит дренирование по Керу и Пиковскому).
При дренировании по Вишневскому нередко образуются перегибы протока в месте введения дренажа [Смирнов Е. В., 1959]. Мы тоже наблюдали такие перегибы. Механизм их образования зависит от тенденции согнутой резиновой трубки выпрямиться (чем резина трубки грубее, тем эта тенденция выражена сильнее).
Имеет значение трудно регулируемое хирургом натяжение трубки при ее подшивании к брюшной стенке. Кроме того, перегибы могут возникать также при метеоризме в послеоперационном периоде. Наконец, причины смещения дренажа могут быть и другие.
В последние годы мы все реже прибегаем к холедохостомии. Наличие «замазки» и мелких камней, неуверенность в свободном оттоке желчи через проксимальный отдел общего желчного протока являются прямым показанием к наложению билиодигестивного анастомоза или папиллосфинктеротомии.
Если все же холедохостому приходится накладывать, то пользуемся Т-образными силиконовыми дренажами. У большинства больных хорошие результаты наблюдаются после наложения глухого шва на общий желчный проток и дренирования его через пузырный проток по Пиковскому.
«Наружные и внутренние свищи»,
Под ред. Э.Н.Ванцяна