Этиология и патогенез (свищи после холецистэктомии)

Самой частой причиной наружных желчных свищей после холецистэктомии является непроходимость дистального отдела общего желчного протока, обусловленная «забытыми» камнями, которые еще называют «остаточными» и «просмотренными».

Свищ формируется и тогда, когда лигатура пузырного протока не выдерживает повышенного внутрипротокового давления желчи или истечение желчи происходит из перерезанного желчного хода в ложе желчного пузыря [Брегадзе И. Л., Иванов П. А., 1965].

Среди других причин, приводящих к образованию наружных желчных свищей, можно назвать и операционные повреждения внепеченочных желчных протоков. Н. Rosenquist и S. Myrin (1960) на 20 000 холецистэктомий выявили 0,4% повреждений желчных протоков, повлекших за собой образование наружных желчных свищей.

По данным А. А. Шалимова и др. (1982), рубцовые стриктуры желчных протоков после повреждения наблюдались у 36 из 62 больных, оперированных по поводу наружных желчных свищей.

Предпосылок для повреждения желчных путей во время операции много. Здесь и недостаточный опыт хирурга и ассистентов, недостаточно тщательная, поспешная препаровка тканей и плохой доступ, недостаточная релаксация мышц, нарушение анатомических взаимоотношений вследствие патологического процесса или аномалий развития.

Случайное ранение желчных протоков встречается и у хирургов весьма опытных, обладающих высокой оперативной техникой, в частности при поспешном и демонстративном оперировании [Топчиашвили 3. А., Капров И. Б., 1983].

Следует знать варианты расположения не только желчных протоков, но и кровеносных сосудов, либо чаще всего повреждение протоков наблюдается при попытке остановить внезапно возникшее кровотечение.

Пузырный проток не всегда соединяется с общим желчным протоком под острым углом. Иногда он впадает в общий желчный проток под тупым и прямым углом, в 17% случаев может идти параллельно. Длина пузырного протока различна, иногда наблюдается почти полное его отсутствие.

Перед слиянием с общим печеночным протоком пузырный проток может локализоваться справа, сзади, спереди или пересекать общий желчный проток. В 14% случаев пузырный проток на протяжении 1 — 2 см перед впадением в общий был соединен с печеночным фиброзной перепонкой.

В пузырный проток и желчный пузырь могут впадать дополнительные желчные протоки печени. Очень редко встречается удвоенный пузырный желчный проток. Имеются вариации и кровеносных сосудов.

Удвоенная пузырная артерия встретилась в 12% случаев, она не всегда возникает из правой печеночной артерии, а может исходить из гастродуоденальной артерии, ветви которой перекрещивают переднюю стенку общего желчного протока у 7% лиц.

«Наружные и внутренние свищи»,
Под ред. Э.Н.Ванцяна

Далее по теме: