Кампилобактериоз
Кампилобактериоз (Campylobacteriosis) — острая кишечная зоонозная инфекция, которая характеризуется преимущественным поражением желудочно-кишечного тракта, протекает чаще всего в виде гастроинтестинальных, реже генерализованных форм и нередко сопровождается токсико-аллергической симптоматикой.
Этнология. Возбудитель кампилобактериоза относится к семейству кишечных бактерий Enterobacteriaceae, роду Campylobacter.
Кампилобактеры представляют собой мелкие неспорообразующие грам отрицательные бактерии с одним или двумя полярно расположенными жгутиками.
Имеют спиралевидную или изогнутую форму, подвижны. Кампилобактеры, вызывающие заболевание у человека, являются микроаэрофилами, то есть растут при концентрации кислорода не более 5-10%.
Наиболее часто заболевания у человека вызывает вид С. ejejuni, включающий около 40 сероваров. Другие виды возбудителя С. coli и т. д. чаще обнаруживаются у лиц с выраженными иммунодефицитами.
Кампилобактеры продуцируют 2 тип а экзотоксина: термолабильный энтеротоксин и цитотоксин. При разрушении микробных клеток выделяется эндотоксин.
Бактерии обладают способностью к адгезии, инвазии и внутриклеточному размножению.
Кампилобактеры устойчивы к низким температурам, способны длительно сохраняться и размножаться на пищевых продуктах при низких концентрациях содержащегося в них кислорода (продукты в герметичной оболочке). При кипячении погибают через несколько секунд. Чувствительны к действию обычных дезинфектантов.
Эпидемиология. Возбудители кампилобактериоза широко распространены в природе. Их обнаруживают в почве, воде, выделяют из организма многих видов животных. Однако основным источником для человека являются сельскохозяйственные животные, птицы, синантропные и дикие грызуны.
Больной человек, как источник инфекции, имеет несравненно меньшее значение.
Основной путь распространения инфекции — пищевой. Значительно реже инфекция передается водным и контактно-бытовым путями. Факторами передачи чаще всего являются мясо и мясные продукты, птица, молоко, вода.
Заболевание встречается во всех возрастных группах, но преимущественно у детей в возрасте до 6 лет. У взрослых кампилобактериоз чаще наблюдается среди сельских жителей, лиц, профессионально связанных с животноводством и птицеводством, а также в качестве «диареи путешественников» регистрируется у туристов, посещающих развивающиеся страны. Наиболее восприимчивы к кампилобактериозу лица с иммунодефицитами.
Кампилобактериоз регистрируется в течение всего года, но сезонный подъем заболеваемости приходится налетние месяцы. Наблюдаются как спорадические, так и групповые случаи заболеваемости этой инфекцией.
Патогенез. Поступление кампилобактеров в организм с пищей и водой при концентрации возбудителя бактерий приводит к развитию заболевания.
Для развития заболевания у лиц с иммунодефицитом инфицирующая доза может быть значительно меньшей.
Бактерии, преодолевшие барьер желудка, внедряются в слизистую оболочку тонкой кишки и ее лимфоидные образования. В месте входных ворот инфекции развивается различной выраженности воспалительный процесс, иногда носящий сегментарный характер. Жизнедеятельность кампилобактеров в слизистой оболочке кишки сопровождается продукцией энтеро- и цитотоксинов, а их разрушение — выделением эндотоксинов, которые и обусловливают развитие диарейной, болевой и интоксикационной симптоматики.
По лимфатическим сосудам кампилобактеры проникают в мезентериальные лимфатические узлы и вызывают мезаденит. В патологический процесс кроме тонкой кишки могут быть вовлечены червеобразный отросток и различные отделы толстой кишки.
На фоне инфекционно-воспалительных изменений развивается токсиковазарный процесс, связанный стоксинемией.
На этом этапе инфекционный процесс, приобретая черты локализованной формы, может завершиться.
В случае прорыва лимфатического барьера кишечника, что происходит на фоне иммунодефицита различного генеза, возникает бактериемия и генерал и зеванная форма болезни. У лиц с выраженным иммунодефицитом генерал и зеванные формы могут не сопровождаться симптомами предшествующего поражения желудочно-кишечного тракта. Септицемия и септикопиемия приводят к поражению многих органов и систем, в первую очередь печени и селезенки, развитию полилимфаденита, полиартрита, нефрита, менингита и др.
При длительном нахождении кампилобактеров и их токсинов в организме происходит его сенсибилизация. У части больных кампилобактериоз может явиться толчком к появлению иммунопатологических реакций и, в частности, к развитию полиартрита.
Заключительное звено патогенеза — освобождение организма от возбудителя, ведущее к выздоровлению.
Патологоанатомическое исследование лиц, погибших от кампилобактериоза, данные оперативного вмешательства свидетельствуют о наличии различных форм воспалительного процесса, поражающего тощую, подвздошную и толстую кишки. Тяжелое поражение кишечника сопровождается геморрагическим отеком, фибринозно-некротическим и язвенным поражениями слизистой оболочки.
Характерны гиперемия и гиперплазия мезентериальных лимфатических узлов.
Иногда в воспалительный процесс вовлекается и червеобразный отросток (катаральный или флегмонозный аппендицит).
Септическое течение заболевания характеризуется тяжелыми дистрофическими изменениями во внутренних органах, полилимфаденитом, множественными мелкими некротическими очагами или абсцессами в печени, селезенке и других органах.
Клиника. Продолжительность инкубационного периода колеблется от 1 до 10 дней, чаще 2-5 дней.
Общепринятой классификации кампилобактериоза нет. Однако на основе общих патогенетических закономерностей кишечных зоонозов и клинико-патогенетических особенностей кампилобактериоза могут быть выделены локализованная (гастроинтестинальная) и генерализованная формы. Они могутиметъ манифестное или (редко) бессимптомное течение.
Локализованная (гастроинтестинальная) форма манифестного течения включает следующие варианты: гастроэнтероколит, гастроэнтерит, энтероколит, энтерит, мезаденит, аппендицит. Бессимптомное течение локализованной (гастроинтестинальной) формы включает субклинический и реконвалесцентный варианты.
Генерализованная форма манифестного течения протекает в виде кампилобактериозной септицемии или септикопиемии.
Бессимптомное течение при генерализованной форме может быть представлено реконвалесцентным вариантом.
По тяжести манифестного течения заболевания выделяют легкое, среднетяжелое и тяжелое течение. По характеру течения — гладкое и осложненное, в том числе с обострениями и рецидивами. По продолжительности заболевания и его исходам — острое (до 3 мес), хроническое (более 3 мес) и клиника последствий (резидуальная фаза).
Локализованная (застрой нтестинальная) форма — это основная клиническая форма кампилобактериоза. Наиболее частыми ее проявлениями являются: гастроэнтероколитический, гастроэнтеритический, энтероколитический и энтеритический варианты течения болезни.
Клиника указанных вариантов характеризуется наличием интоксикационного синдрома и симптомов поражения желудочно-кишечного тракта на том или ином его уровне.
Заболевание начинается остро: озноб, повышение температуры до 38-39 град. С, головная боль, слабость, миалгии и артралгии. У 50 % больных эти симптомы продолжаются от нескольких часов до двух суток, и лишь затем возникает желудочно-кишечная симптоматика. У другой половины больных признаки поражения желудочно-кишечного тракта появляются уже в самом начале заболевания одновременно с симптомами интоксикации. Наиболее постоянными из них являются схваткообразные боли в мезогастрии и жидкий, водянистый, зловонный стул от 5 до 10 раз за сутки. У части больных возникает тошнота и рвота.
На 2-3-й день болезни при вовлечении в патологический процесс толстой кишки в стуле обнаруживается примесь слизи и крови. В копроцитограмме отмечается наличие слизи, лейкоцитов (более 30 в поле зрения), эритроцитов и эпителиальных клеток. Ректороманоскопия позволяет выявить катаральный, катарально-геморрагический и эрозивно-язвенный проктосигмоидит.
Продолжительность заболевания от 2 до 15 сут. Наряду с доброкачественным, гладким течением встречаются тяжелые, осложненные формы болезни.
Клинические проявления острого мезаденита и аппендицита не отличаются от течения соответствующих вариантов иерсиниозной инфекции.
Всем вариантам локализованной (гастроинтестинальной) формы свойственна не только желудочно-кишечная, но и токсико-вазарная симптоматика: инъекция сосудов склер, гиперемия конъюнктив и мягкого неба, миалгии и артралгии.
В периферической крови определяютлейкоцитоз, нейтрофилез, палочкоядерный сдвиг, увеличение СОЭ.
К осложнениямлокализованной (гастроинтестинальной) формы относятся обострения и рецидивы, острый, чаще серозный перитонит, токсическая дилатация кишки, реактивный полиартрит, инфекционно-токсический и дегидратационный шоки.
При всех вариантах манифестного течения локализованной формы кампилобактериоза продолжительность заболевания обычно не превышает 1,5 мес.
Однако иногда встречается затяжное течение острой формы болезни (от 1,5 до 3 мес), и в редких случаях хроническая форма (более 3 мес).
Бессимптомное течение локализованной формы включает субклинический и реконвалесцентный варианты. По длительности бактериовыделения оно может быть острым (до 3 мес.) и хроническим (более 3 мес.). Полагают, что бессимптомное течение кампилобактериоза встречается значительно реже, чем при дизентерии или сальмонеллезе. Бактерновы дел и тел и выявляются при обследовании работников пищевых предприятий и контактных — в очагах.
Генерализованная форма заболевания встречаются относительно редко и, как правило, у лиц с выраженным иммунодефицитом.
Кампилобактериозная септицемия. Может иметь острое и хроническое течение.
Острая кампилобактериозная септицемия характеризуется, как правило, острым началом заболевания, в дебюте которого может отсутствовать желудочно-кишечная симптоматика. Однако у многих больных имеет место эпизод диареи и кратковременных болей в мезогастрии. В дальнейшем в клинической картине заболевания доминируют признаки интоксикации: лихорадка, чаще неправильного, реже континуального типа, головная боль, слабость, адинамия, артралгии и миалгии. Температура тела, повышенная до 38-39 град. С, держится на этом уровне в течение 3-4 нед.
При объективном обследовании в первую неделю заболевания кожа больных несколько бледна. У некоторых из них на туловище и конечностях обнаруживается мелкопятнистая сыпь. Длительность ее существования от нескольких часов до 3-4 сут. Отмечается инъекция сосудов склер, гиперемия конъюнктив и слизистой оболочки ротоглотки. Имеет место микрополилимфаденит. Пульс учащен соответственно температуре тела, артериальное давление несколько снижено. Язык обложен белым или бело-серым налетом. При пальпации живота отмечается болезненность и урчание в илеоцекальной области. Могут быть положительны симптомы мезаденита: Падалки, «перекрестный» симптом Штернберга и др. У всех больных к концу первой недели заболевания определяется увеличение размеров печени. У некоторых имеет место спленомегалия.
В периферической крови: нейтрофильный лейкоцитоз, палочко-ядерный сдвиг, увеличение СОЭ.
При тяжелом течении заболевания возникают признаки инфекционно-токсического интерстициального нефрита. У части больных развивается серозный менингит. На 2-3-й неделе заболевания могут наблюдаться уртикарные высыпания, узловатая эритема, у некоторых больных — реактивный полиартрит.
Заболевание может также осложняться развитием инфекционно-токсического шока, миокардита, пневмонии и др.
В период угасания симптомов болезни возможны обострения и рецидивы.
Хроническая Кампилобактериозная септицемия. Заболевание характеризуется длительным (более 3 мес) волнообразным субфебрилитетом. Больных беспокоит слабость, снижение работоспособности, повышенная потливость, нарушение сна, снижение массы тела. Кроме астеновегетативной симптоматики отмечается снижение аппетита, тошнота, неустойчивый стул (чередование поносов и запоров), иногда рвота. При объективном обследовании нередко выявляют конъюнктивит и фарингит. У некоторых пациенток — вагинит или вульвовагинит. Отмечаются также полиартрит, тромбофлебит, миокардити эндокардит, интерстициальный нефрит, гипохромная анемия. У части больных развивается менингит. Во всех случаях обнаруживается гепатоспленомегалия.
Кампилобактериознаясептикопиемия, как правил о, наблюдается у недоношенных детей, у лиц с циррозом печени, страдающих хроническим алкоголизмом, больных ВИЧ-инфекцией, а также на фоне выраженного иммунодефицита другой этиологии.
Заболевание характеризуется лихорадкой неправильного или ремиттирующеготипа, истощением, анемией, множественными органными поражениями.
Пиемические очаги обнаруживают в легких, в головном мозге, печени, селезенке, почках и других органах. Имеет место гепатоспленомегалия.
В периферической крови отмечается анемия, нейтрофильный лейкоцитоз (иногда лейкопения), значительное повышение СОЭ. Течение болезни тяжелое, нередко с неблагоприятным исходом.
При всех вариантах генерализованной формы кампилобактериоза, протекающего у беременных, возможно инфицирование плодных оболочек и плода, а также досрочное прерывание беременности.
Бессимптомное течение при генерализованной форме может быть представлено реконвалесцентным вариантом. По своей продолжительности он может быть как кратковременным (острым), так и длительным (хроническим) — в течение нескольких месяцев.
Наличие заболевания, этиологически связанного с перенесенным кампилобактериозом, но при доказанном бактериологически и серологически отсутствии возбудителя в организме больного должно расцениваться как клиника последствий кампилобактериоза (резидуальная фаза).
Прогноз в большинстве случаев, за исключением септикопиемической формы, благоприятный.
Диагностика. Выявление у больных сочетания желудочно-кишечной и токсико-вазарной симптоматики имеет ключевое значение в диагностике различных форм заболевания. Важную роль играют и данные эпиданамнеза. Решающим в установлении окончательного диагноза являются бактериологический и серологический методы исследования.
Диагноз подтверждается выделением возбудителя из испражнений, червеобразного отростка, мезентериального лимфатического узла, а при генерал и зеванных формах из крови, ликвора, гноя абсцессов, лимфатических узлов и других тканей. Если исследуемый материал не представляется возможным сразу засеять на селективную среду, его помещают в среду сохранения: тиогликолевый бульон или щелочную пептонную воду с редуцирующими веществами (тиогликолат натрия и цистеин). Нативный материал сохраняется в консерванте при температуре 4 град. С. При выращивании кампилобактеров на селективных средах используют анаэростаты, позволяющие поддерживать низкое содержание кислорода (5-10 %) в среде инкубации. Из серологических реакций применяют РНГА (диагностический титр 1:160 и выше), ИФА и др. Исследуют парные сыворотки, взятые с интервалом 10-14 дней.
Дифференциальная диагностика кампилобактериоза зависит от клинической формы болезни. Наиболее часто возникает необходимость дифференцировать это заболевание с острыми кишечными инфекциями, аппендицитом и мезаденитом другой этиологии, сепсисом, вызванным другими возбудителями.
Лечение. Препаратами выбора в этиотропной терапии легких и среднетяжелых форм заболевания являются трихопол (метронидазол) 0,25-0,5 г 3 раза в день или эритромицин 0,25-0,5 г 4 раза в день или другие макролиды (спирамицин, мидекамицин, рокситромицин, кларитромицин, азитромицин и др.), а также фторхинолоны. В тяжелых случаях, в том числе при генерализованных формах заболевания, используют сочетание парентерально назначаемых препаратов: макролиды (ровамицин), аминогликозиды (нетромицин) и метрогил.
Продолжительность этиотропной терапии зависит от формы заболевания. При локализованных она составляет 7-14 дней, при генерализованной — не менее 14 дней.
Патогенетическая терапия включает назначение дезинтоксикационных, стимулирующих и десенсибилизирующих средств. При локализованной форме для регидратации используются глюкозо-электролитные и полиионные растворы.
По показаниям проводится оперативноелечение.
Профилактика. Ликвидация инфекции среди животных, постоянный санитарный надзор за питанием и водоснабжением, контроль за технологическим режимом обработки и хранения пищевых продуктов.
Специфическая профилактика не разработана.
