Организация инфекционной службы в крупном городе

Система оказания помощи инфекционным больным включает в себя
следующие этапы:

• первичное звено, представленное врачом общей практики (участковый терапевт или врач скорой помощи для больных с критическими состояниями);
• отделение (кабинет) инфекционно-паразитарных заболеваний и иммунопрофилактики (ОИПЗИ) поликлиник;
• специализированный инфекционный стационар.

Этапы носят замкнутый характер, ибо больной вновь обращается к врачу общей практики в процессе завершения терапии. В ряде случаев система дополняется лечением в реабилитационных подразделениях, включая санатории.

Наиболее важным, определяющим течение и исход заболевания, является первое звено — врач общей практики. Значение качественной подготовки врачей общей практики по инфектологии становится очевидным во время вспышек инфекционных заболеваний, в периоды социально-экономического неблагополучия. Врач общей практики, первым встречаясь с больным, обязан уметь собрать четкие анамнестические данные, не забывая об эпидемиологическом анамнезе, провести полноценный осмотр пациента. Комплекс этих сведений определяет раннюю диагностику и, при необходимости, неотложную терапию на первичном этапе. Проведение необходимых противоэпидемических мероприятий обеспечивает безопасность окружающих больного людей или, напротив, позволяет выявить источник инфекции — носителя или больного с
вялотекущим или хроническим заболеванием.

При таких инфекциях, как менингококковая, тяжелые формы холеры и холероподобные энтериты и других, сопровождающихся инфекционно-токсическим или гиповолемическим шоком, неотложные лечебные мероприятия, проводимые на дому и в машине скорой помощи, определяют судьбу больного. Так при возникновении эпидемии холеры в 70-х годах летальность в двух городах России определялась системой оказания помощи больным на дому. В одном случае, когда при выявлении больного неотложная терапия начиналась на дому, продолжалась в машине
скорой помощи, а затем в стационаре, летальность была в 10 раз меньше, чем в другом, где эти мероприятия начинались в стационаре. Это еще раз дает основание напомнить врачу общей практики, как важно знать инфекционные болезни и использовать эти знания в практической
деятельности.

В сложных диагностических случаях необходимо использовать лабораторные исследования. Информативными являются методы экспресс диагностики, способствующие ранней диагностике и решению вопросов эпидемиологического обследования. Ряд больных с легким течением заболевания, после регистрации, могут лечиться амбулаторно без привлечения врача-инфекциониста. Например, грипп, ОРВИ, острые кишечные инфекции (ОКИ) при отсутствии эпидпоказаний к госпитализации. В диагностически сложных случаях врач общей практики привлекает врача ОИПЗИ и решает совместно с ним вопрос лечения на дом у. При необходимости больной госпитализируется в инфекционный стационар с нозологическим или синдромальным диагнозом. В каждой ситуации, совместно с врачом ОИПЗИ или без него, необходимо решить вопрос — госпитализировать больного или лечить на дому.

В соответствии с приказом № 220 от 17 сентября 1993 г. МЗ России многие инфекционные больные могут лечиться на дому. Однако существует перечень инфекционных заболеваний, госпитализация при которых обязательна. Это особо опасные инфекции, менингиты, гепатит В, дифтерия, тифо-паратифозные заболевания, лептоспироз, геморрагические лихорадки и др. Обязательной является госпитализация по тяжести течения заболевания, равно как и больных из
декретированных групп. В соответствии с уже упомянутым приказом ОИПЗИ, являясь структурным подразделением поликлиник, обязан оказывать специализированную помощь инфекционным больным, осуществляя весь комплекс реабилитационных мероприятий после выписки больного из стационара. Кроме того, врач общей практики совместно с врачом ОИПЗИ и эпидемиологом проводят весь комплекс противоэпидемических мероприятий в очаге инфекции.

Следует остановиться на основных функциях врача ОИПЗИ. Врач отделения (кабинета) инфекционно-паразитарных заболеваний и иммунопрофилактики поликлиник проводит и обеспечивает:

• консультативную помощь больным в поликлинике и на дому с целью уточнения диагноза, назначения лечебно-диагностических и профилактических мероприятий, а в случае необходимости — решения вопроса о госпитализации;

• консультативную помощь врачам поликлиники по лечению инфекционных больных в амбулаторных условиях и на дому, долечиванию реконвалесцентов после выписки из стационара помимо больных, перенесших холеру, брюшной тиф, паратифы, дизентерию, сальмонеллез, вирусные гепатиты, бруцеллез, малярию, геморрагическую лихорадку, которые подлежат диспансерному наблюдению в ОИПЗИ, а также бактерионосителей брюшнотифозных, паратифозных палочек и шигелл;

• консультацию врачей общей практики по вопросам обследования больных, подозреваемых на инфекционное заболевание и о порядке их направления на госпитализацию;

• систематическую работу по повышению знаний врачей, ведущих амбулаторный прием, по вопросам ранней диагностики и оказания квалифицированной помощи инфекционным больным;

• диспансерное обследование и лечение реконвалесцентов и бактерионосителей по установленному списку, подлежащих динамическому наблюдению в кабинетах инфекционных заболеваний, за исключением больных с необратимыми последствиями перенесенных инфекционных
  заболеваний;

• учет больных инфекционными заболеваниями, бактерионосителей и паразитоносителей, анализ динамики инфекционной заболеваемости и смертности, эффективности диагностических и лечебных мероприятий, контроль за выполнением плана проведения профилактических прививок как в целом по поликлинике, так и на отдельных врачебных участках;

• пропаганду медицинских знаний по профилактике и оказанию первичной медицинской помощи при инфекционных заболеваниях.

Врач ОИПЗИ обязан:

• проводить экспертизу временной нетрудоспособности в соответствии с положением об экспертизе;
• качественно и своевременно вести медицинскую документацию, утвержденные учетно-отчетные формы и составлять отчет о своей деятельности.

В инфекционном стационаре предусмотрено лечение больного в острый период инфекции, после чего он вновь возвращается в поликлинику.

Существующая в настоящее время структура специализированной инфекционной службы, взаимодействующей с эпидемиологической, нуждается в совершенствовании. В настоящее врем я появились новые проблемы, обусловленные изменением удельного веса различных инфекций в патологии человека, факторов эпидемического процесса, патогенеза и клинического течения многих форм и, следовательно, возрастанием трудностей диагностики и лечения. Все это обосновывает необходимость разработки новых организационных форм, конечно, на основе уже имеющихся и отвечающих современному этапу инфектологии в новых условиях экономического развития.

Дальнейшее совершенствование инфекционной службы подразумевает укрепление специализированной помощи на амбулаторном этапе, развитие и углубление двусторонних связей, преемственность между инфекционными стационарами и амбулаторно-поликлиническим звеном, а также приближением высококвалифицированной и специализированной помощи к населению. Для этого в первую очередь необходимо оснастить все отделения (кабинеты) инфекционно-паразитарных заболеваний и иммунопрофилактики поликлиник компьютерам и с модем ной связью со специализированными стационарами. Все инфекционные стационары должны иметь специализированный транспорт, оснащенный медицинским оборудованием, готовый для выезда на дом к больному, для консультации или оказания неотложной специализированной помощи, назначения терапии и при необходимости — госпитализации.

В Санкт-Петербурге роль Центра инфекционной патологии выполняет инфекционная больница № 30 им. С. П. Боткина, являющаяся многопрофильным стационаром с инфекционно-хирургическим и акушерско-гинекологическим подразделениями. В больнице имеется ряд корпусов с боксированными отделениями. Опыт работы в современных условиях показал целесообразность наряду со стационаром, выполняющим функции территориального центра инфекционной службы, иметь специализированные клиники при научно-исследовательских институтах, а также инфекционные отделения в многопрофильных стационарах; последние при неблагоприятной эпидемиологической ситуации могут быть полностью перепрофилированы на прием инфекционных больных и наоборот.

Также целесообразно иметь комплекс платных услуг для больных, которые хотят их получить. Эти средства, дополнительно к получаемым из бюджета, могут способствовать развитию инфекционной службы. Учитывая, что в фонде обязательного страхования заложены средства на профилактическую деятельность, их следует также использовать при эпидемических ситуациях. Большое внимание следует уделять специализированным клиникам, так как они решают комплекс научно-практических задач, используя потенциал своих лабораторий. Специализированные клиники на научной основе, с учетом мирового опыта должны в полном объеме обеспечить комплекс лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий при соответствующих нозологических формах.

Такой подход в рамках города позволит рационально расходовать средства на лечение инфекционных больных с повышением качества медицинской помощи.