По сравнению с успехами в решении других проблем вирусных гепатитов достижения в терапии этих заболеваний и сегодня выглядят достаточно скромно. Основу лечения больных различными нозологическими формами острых вирусных гепатитов составляет патогенетическая терапия. Она обычно включает базисную (безлекарственную) и неспецифическую лекарственную терапию. В последние 10 лет происходил интенсивный поиск эффективных этиотропных и иммунокорригирующих средств терапии различных нозологических форм вирусных гепатитов. Имеющиеся в настоящее время данные позволяют сформулировать некоторые критерии этиотропной и иммуноориентированной терапии:
-
существующие противовирусные средства следует назначать лишь при вирусных гепатитах, имеющих прогредиентный характер течения и угрозу хронизации (ГВ, ГС, ГО);
-
при лечении больных ГС (и, возможно, ГD) этиотропные препараты назначают с первых дней заболевания курсом не менее 3 мес;
-
показанием к назначению этиотропных средств при ГВ являются признаки ациклического (прогредиентного) течения заболевания: длительное обнаружение в крови HBV-ДНК (З нед и более), НВеАд (4 нед и более), HBsAg (6-8 нед и более), IgM анти-НВс (6-8 нед и более) и отсутствие сероконверсии анти-НBe;
-
относительным противопоказанием к назначению в качестве этиотропных средств ациклических нуклеотидов (азидотимидин и др.) является выраженный холестаз;
-
в этиотропной терапии ОВГ целесообразно использовать комбинацию ациклических нуклеотидов и рекомбинантных а-2в интерферонов или индукторов интерферонов;
-
при ГС (и симптомах холестаза на фоне ГВ и ГО) наряду с рекомбинантным интерфероном рекомендовано использование препаратов урсо-, хено- и тауродезоксихолевых кислот;
-
повышение активности аминотрансфераз и другие показатели усиления цитол итического синдрома являются закономерным следствием проводимой этиотропной терапии и не должны являться причиной для отмены этих препаратов;
-
для уменьшения побочного действия от применения интерферонов или их индукторов (flu-like syndrome и др.) возможно применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП);
-
продолжительность курса этиотропной терапии должна быть достаточно большой, а его окончание определяется положительной динамикой маркеров ВГ в крови;
-
в этиотропной терапии ОВГ в комбинации с ациклическими нуклеотидами могут быть использованы гипериммунные и полиспецифические иммуноглобулины для внутривенного введения (ВВИГи);
-
в лечении больных с иммунотолерантным типом фульминантного гепатита (с поздним развитием ОПЭ) могут быть использованы большие дозы (10 млн ЕД/сут) рекомбинантного интерферона в
сочетании с ациклическими нуклеотидами и НПВП; -
в качестве противовирусной терапии оптимальнее всего использование рекомбинантных а-2в интерферонов (интрон А, реальдирон и др.). Иммунокорригирующими свойствами в большей степени обладают р-(ферон) и, особенно, у-(имукин)интерфероны.
В приводимой ниже табл. 1 нашли отражение современные тенденции в лечении больных различными нозологическими формами ОВГ. Следуетлишь учесть, что представленные направления и методы лечения даны без учета формы и тяжести течения инфекции. При назначении лечения конкретному больному необходимо индивидуализировать стратегию и тактику терапии с учетом приведенных ниже данных.
Стратегия и тактика лечения больных ОВГ
1. Базисная терапия
1. Охранительный режим.
2. Лечебное питание (диета № 5 или № 5а — в острую фазу при среднетяжелом и тяжелом течении болезни).
2. Дезинтоксикационная терапия
2.1. Выведение токсических веществ из кишечника.
Энтеросорбция:
а) препараты целлюлозы: микроцеллюлоза (МКЦ) 3-4 таблетки 3 раза в день, полифепан, лигносорб, ваулен и др. по 15-20 г 3 раза в день.
б) препараты, производные ПВП: энтеродез (или энтеросорб) 5 г в 100 мл воды 3 раза в день.
2.2. Выведение токсических веществ из крови через почки.
1. Пероральное введение дополнительного (к рациону) объема жидкости (в виде фруктовых и овощных соков, минеральной воды) в количестве 2-3 л в сутки.
2. Гемодилюция: кристаллоиды 3 части, коллоиды 1 часть (возможно назначение диуретиков и гормонов).
2.3. Выведение токсических веществ через кожу.
Уход за кожей и тепловой комфорт (улучшение микроциркуляции, пото- и салоотделения).
2.4. Купирование перекисного окисления липидов и тканевой гипоксии.
1. Антиоксиданты (эссенциале, витамин Е, витамин С, рутин).
2. Антигипоксанты и предшественники макроэргов (цитохром С, цитомак, рибоксин и др.).
2.5. Экстракорпоральные методы детоксикации.
Плазмообмен, плазмаферез в сочетании с плазмосорбцией и гемоксигенацией, плазмаферез в сочетании с плазмосорбцией, гемосорбция и др.
3. Терапия, корригирующая белоксинтезирующую функцию печени и процессы ее регенерации
1. Белковые пищевые добавки (энпиты, изолированные белки “СУПРО”, “ПРОТЕИН” и др.).
2. Растворы синтетических аминокислот (полиамин, альвезин, мориамин, аминофузин и др.) внутривенно.
3. Белковые препараты (внутривенно): альбумин, протеин, плазма.
4. Поливитамины и микроэлементы.
5. Препараты калия.
6. Анаболики (нестероидные и стероидные).
4. Подавление некротизации и фиброзирования
1. Ингибиторы протеиназ (контрикал, гордокс и др.).
2. Препараты калия.
3. ГБО.
4. Гормоны.
5. Купирование симптомов холестаза
1. Препараты урсодезоксихолевой кислоты (урсофальк) в дозе 10 мг/кг/сут или хено- и тауродезоксихолевых кислот (хенофальк, таурофальк).
2. Адсорбенты желчных кислот (холестирамин, билигнин) или энтеросорбенты (полифепан и др.).
3. После развития желчного криза — гидрохолеретики и другие желчегонные, тюбажи.
6. Коррекция гемостаза
В соответствии с показателями коагулограммы.
7. Антивирусная терапия
7.1. Противовирусные средства
1. Рибавирин (в сочетании с интерфероном или индукторами интерферона) — при гепатитах, вызванных РНК-содержащими вирусами в дозе 0,2 г до 3-4 раз в сутки (10 мг/кг/сут). При вирусном гепатите С препараты назначаются с первых дней заболевания курсом не менее 3 мес.
2. Азидотимидин (в сочетании с интерфероном или индукторами интерферона) по 0,4-0,8 г/сут — при прогредиентном течении вирусного гепатита В (без выраженного холестаза).
3. Ламивудин (в сочетании с интерфероном или индукторами интерферона) по 0,1-0,3 г/сут — при прогредиентном течении вирусного гепатита В (без выраженного холестаза).