Стратегия и тактика лечения острых вирусных гепатитов

По сравнению с успехами в решении других проблем вирусных гепатитов достижения в терапии этих заболеваний и сегодня выглядят достаточно скромно. Основу лечения больных различными нозологическими формами острых вирусных гепатитов составляет патогенетическая терапия. Она обычно включает базисную (безлекарственную) и неспецифическую лекарственную терапию. В последние 10 лет происходил интенсивный поиск эффективных этиотропных и иммунокорригирующих средств терапии различных нозологических форм вирусных гепатитов. Имеющиеся в настоящее время данные позволяют сформулировать некоторые критерии этиотропной и иммуноориентированной терапии:

существующие противовирусные средства следует назначать лишь при вирусных гепатитах, имеющих прогредиентный характер течения и угрозу хронизации (ГВ, ГС, ГО);
при лечении больных ГС (и, возможно, ГD) этиотропные препараты назначают с первых дней заболевания курсом не менее 3 мес;
показанием к назначению этиотропных средств при ГВ являются признаки ациклического (прогредиентного) течения заболевания: длительное обнаружение в крови HBV-ДНК (З нед и более), НВеАд (4 нед и более), HBsAg (6-8 нед и более), IgM анти-НВс (6-8 нед и более) и отсутствие сероконверсии анти-НBe;
относительным противопоказанием к назначению в качестве этиотропных средств ациклических нуклеотидов (азидотимидин и др.) является выраженный холестаз;
в этиотропной терапии ОВГ целесообразно использовать комбинацию ациклических нуклеотидов и рекомбинантных а-2в интерферонов или индукторов интерферонов;
при ГС (и симптомах холестаза на фоне ГВ и ГО) наряду с рекомбинантным интерфероном рекомендовано использование препаратов урсо-, хено- и тауродезоксихолевых кислот;
повышение активности аминотрансфераз и другие показатели усиления цитол итического синдрома являются закономерным следствием проводимой этиотропной терапии и не должны являться причиной для отмены этих препаратов;
для уменьшения побочного действия от применения интерферонов или их индукторов (flu-like syndrome и др.) возможно применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП);
продолжительность курса этиотропной терапии должна быть достаточно большой, а его окончание определяется положительной динамикой маркеров ВГ в крови;
в этиотропной терапии ОВГ в комбинации с ациклическими нуклеотидами могут быть использованы гипериммунные и полиспецифические иммуноглобулины для внутривенного введения (ВВИГи);
в лечении больных с иммунотолерантным типом фульминантного гепатита (с поздним развитием ОПЭ) могут быть использованы большие дозы (10 млн ЕД/сут) рекомбинантного интерферона в
сочетании с ациклическими нуклеотидами и НПВП;
в качестве противовирусной терапии оптимальнее всего использование рекомбинантных а-2в интерферонов (интрон А, реальдирон и др.). Иммунокорригирующими свойствами в большей степени обладают р-(ферон) и, особенно, у-(имукин)интерфероны.

В приводимой ниже табл. 1 нашли отражение современные тенденции в лечении больных различными нозологическими формами ОВГ. Следуетлишь учесть, что представленные направления и методы лечения даны без учета формы и тяжести течения инфекции. При назначении лечения конкретному больному необходимо индивидуализировать стратегию и тактику терапии с учетом приведенных ниже данных.

Стратегия и тактика лечения больных ОВГ

1. Базисная терапия

1. Охранительный режим.

2. Лечебное питание (диета № 5 или № 5а — в острую фазу при среднетяжелом и тяжелом течении болезни).

2. Дезинтоксикационная терапия

2.1. Выведение токсических веществ из кишечника.

Энтеросорбция:

а) препараты целлюлозы: микроцеллюлоза (МКЦ) 3-4 таблетки 3 раза в день, полифепан, лигносорб, ваулен и др. по 15-20 г 3 раза в день.

б) препараты, производные ПВП: энтеродез (или энтеросорб) 5 г в 100 мл воды 3 раза в день.

2.2. Выведение токсических веществ из крови через почки.

1. Пероральное введение дополнительного (к рациону) объема жидкости (в виде фруктовых и овощных соков, минеральной воды) в количестве 2-3 л в сутки.

2. Гемодилюция: кристаллоиды 3 части, коллоиды 1 часть (возможно назначение диуретиков и гормонов).

2.3. Выведение токсических веществ через кожу.

Уход за кожей и тепловой комфорт (улучшение микроциркуляции, пото- и салоотделения).

2.4. Купирование перекисного окисления липидов и тканевой гипоксии.

1. Антиоксиданты (эссенциале, витамин Е, витамин С, рутин).

2. Антигипоксанты и предшественники макроэргов (цитохром С, цитомак, рибоксин и др.).

2.5. Экстракорпоральные методы детоксикации.

Плазмообмен, плазмаферез в сочетании с плазмосорбцией и гемоксигенацией, плазмаферез в сочетании с плазмосорбцией, гемосорбция и др.

3. Терапия, корригирующая белоксинтезирующую функцию печени и процессы ее регенерации

1. Белковые пищевые добавки (энпиты, изолированные белки “СУПРО”, “ПРОТЕИН” и др.).

2. Растворы синтетических аминокислот (полиамин, альвезин, мориамин, аминофузин и др.) внутривенно.

3. Белковые препараты (внутривенно): альбумин, протеин, плазма.

4. Поливитамины и микроэлементы.

5. Препараты калия.

6. Анаболики (нестероидные и стероидные).

4. Подавление некротизации и фиброзирования

1. Ингибиторы протеиназ (контрикал, гордокс и др.).

2. Препараты калия.

3. ГБО.

4. Гормоны.

5. Купирование симптомов холестаза

1. Препараты урсодезоксихолевой кислоты (урсофальк) в дозе 10 мг/кг/сут или хено- и тауродезоксихолевых кислот (хенофальк, таурофальк).

2. Адсорбенты желчных кислот (холестирамин, билигнин) или энтеросорбенты (полифепан и др.).

3. После развития желчного криза — гидрохолеретики и другие желчегонные, тюбажи.

6. Коррекция гемостаза

В соответствии с показателями коагулограммы.

7. Антивирусная терапия

7.1. Противовирусные средства

1. Рибавирин (в сочетании с интерфероном или индукторами интерферона) — при гепатитах, вызванных РНК-содержащими вирусами в дозе 0,2 г до 3-4 раз в сутки (10 мг/кг/сут). При вирусном гепатите С препараты назначаются с первых дней заболевания курсом не менее 3 мес.

2. Азидотимидин (в сочетании с интерфероном или индукторами интерферона) по 0,4-0,8 г/сут — при прогредиентном течении вирусного гепатита В (без выраженного холестаза).

3. Ламивудин (в сочетании с интерфероном или индукторами интерферона) по 0,1-0,3 г/сут — при прогредиентном течении вирусного гепатита В (без выраженного холестаза).

Далее по теме: