Хроническая дизентерия (бессимптомное течение)

К субклиническому варианту хронического бессимптом ного течения относятся случаи, характеризующиеся выделения шигелл с калом в течение более З мес при отсутствии в этот период и предшествующие ему 3 мес кишечной дисфункции и других признаков заболевания.

Выделение шигелл на протяжении более 3 мес после клинического выздоровления наблюдается при реконвалесцентном варианте бессимптомного хронического течения дизентерии. Данный вариант нуждается в дифференцировании с рецидивирующим течением хронической дизентерии, что возможно лишь при длительном мониторинге.

Осложнения. К наиболее тяжелым осложнениям в период разгара заболевания относятся: инфекционно-токсический и смешанный (инфекционно-токсический в сочетании с дегидратационным) шоки, острая сердечная недостаточность, токсическая дилатация толстой кишки, периколит, перфорация кишки и перитонит. Значительно реже встречаются миокардит и тромбоэндокардит. К осложнениям острой дизентерии относят и ее рецидивы. У некоторых больных, чаще с фенотипом HLA-B27, развивается реактивный полиартрит и болезнь Рейтера. Среди других осложнений: обострение геморроя, трещины анального сфинктера, выпадение прямой кишки. У больных с выраженным иммунодефицитом могут развиться осложнения, связанные с активизацией вторичной микрофлоры: пневмония, восходящая урогенитальная инфекция, дисбактериоз кишечника.

К исходам острой дизентерии относятся: выздоровление, развитие хронической дизентерии, постдизентерийный колит, другие хронические заболевания желудочно-кишечного тракта, этиологически связанные с перенесенной дизентерией, смерть от осложнений заболевания.

Диагностика. Диагноз устанавливают на основании клинико-эпидемиологических данных, инструментальных и лабораторных исследований.

Из специфических методов диагностики ведущим является бактериологическое исследование — посев кала.

Для повышения процента высеваемости шигелл это исследование необходимо производить как можно раньше (до назначения антимикробной терапии).

Оптимальным является 3-кратное бактериологическое исследование: однократное взятие на посев содержимого прямой кишки и двукратное исследование испражнений. К специфическим методам диагностики относится и серологический метод. Положительные результаты РНГА могут быть получены уже с 5-го дня болезни. Нарастание титра антител наблюдается на 2-3-й неделе заболевания. Тенденция к их снижению обнаруживается с 4-5-й недели. Минимальный диагностический титр антител в РНГА 1:200.

При эпидемических вспышках в качестве экспресс-диагностики используют МФА, РНГА с иммуноглобулиновыми диагн ости кумами, ИФА и др.

Из неспецифических методов диагностики обычно назначают копрологическое исследование и ректороманоскопию. В копроцитограмме больных дизентерией с постоянством обнаруживают: слизь, скопление лейкоцитов (более 20-30 в поле зрения), эритроциты и эпителиальные клетки.

Ректором аноскопия позволяетвыявитъ различные формы поражения слизистой оболочки (катаральный, катарально-геморрагичес-кий, эрозивный, язвенный, фибринозный проктосигмоидит) и следить за ходом выздоровления.

Дифференциальную диагностику дизентерии необходимо проводить сдругими инфекционными заболеваниями кишечника. Сходные с дизентерией симптомы могут наблюдаться при различных отравлениях, в том числе солями тяжелых металлов, уремическом колите, хроническом энтероколите, неспецифическом язвенном колите. Нередко возникает необходимость дифференцировать дизентерию от острых хирургических заболеваний (тромбоз мезентериальных сосудов, кишечная непроходимость, острый аппендицит) и острой гинекологической патологии (внематочная беременность, аднексит, пельвиоперитонит).

Лечение. До начала терапии необходимо определить:

1) вариант начального периода заболевания;

2) клиническую форму дизентерии;

3) период болезни;

4) ведущие клинические проявления и особенности течения заболевания с учетом признаков иммунодефицита (хронический алкоголизм, истощение, тяжелая сопутствующая патология, старческий возраст и др.) Терапия острой дизентерии включает три основных этапа:

1. Купирование острых явлений.

2. Профилактика обострений, ближайших рецидивов и долечивание остаточных явлений заболевания.

3. Профилактика отдаленных рецидивов, т. е. достижение полного и стойкого выздоровления.

На каждом из этапов необходимо определить основные и вспомогательные средства терапии, предотвращающие (или купирующие) развитие неблагоприятных в прогностическом отношении проявлений и осложнений заболевания. На первом этапе терапии необходимо купировать основные проявления интоксикационного синдрома, который в тяжелых случаях может обусловить развитие инфекционно-токсического или смешанного (инфекционно-токсического и дегидратационного) шоков, а также острой сердечной недостаточности.

Из осложнений местного процесса в кишечнике 1-й этап терапии должен предотвратить (или купировать) явления пареза, токсической дилатации или даже перфорации толстой кишки с развитием перитонита.

На втором и третьем этапах характер терапии определяется активностью воспалительного и темпами репаративных процессов в кишечнике, нарушениями его моторики, дисбиозом и ферментативной недостаточностью.

Лечение больных острой дизентерией складывается из следующих основных компонентов: охранительного режима, лечебного питания, воздействия на возбудитель, дезинтоксикации и восстановления гомеостаза, ликвидации структурно-функциональных изменений желудочно-кишечного тракта.

Для больных с легко протекающей дизентерией устанавливают режим, при котором двигательная активность определяется самим пациентом. Больным со среднетяжелой формой заболевания назначают полупостельный режим.

Из правил общего ухода за дизентерийным больным необходимо отметить тщательное согревание его всеми мерами: поддержание тепла в комнате (палате), грелки, горячее питье, при отсутствии гипертермии — горячие ванны (до 39 °С). Необходимы уход за перианальной областью и анальным сфинктером, раздражаемым частым стулом (теплые обмывания, смазывание вазелином), частая смена белья, уход за полостью рта.

Диетотерапия является обязательным компонентом лечения всех больных дизентерией. Основной ее принцип состоит в максимальном исключении из рациона продуктов и блюд, способных оказывать раздражающее действие на кишечник химическим, механическим или иным путем.

В остром периоде рекомендуется назначение диеты 46. Сроки ее применения индивидуальны и зависят от состояния и самочувствия больного.

Расширение диеты (стол 4в) при легком течении дизентерии можно начинать с 4-5 дня болезни по мере появления аппетита, исчезновения болей в животе, нормализации стула.

Пищу целесообразно принимать каждые 3-4 ч в небольших количествах.

Ввиду того, что даже полноценные по содержанию белков, жиров, углеводов рационы диет 46 и 4в не содержат физиологической нормы витаминов, необходимо дополнительное их введение.

Поскольку при дизентерии структурно-функциональные изменения желудочно-кишечного тракта сохраняются длительно, рекомендуется постепенный переход больного на обычное для него питание в течение 1-3 мес. В этот переходный период можно использовать диету 2.

Медикаментозная терапия зависит от формы тяжести дизентерии. Следует лишь учесть, что при назначении лечения конкретному больному необходимо индивидуализировать стратегию и тактику терапии с учетом приведенных в таблице данных.

Лечение бессимптомного течения заболевания соответствует принципам терапии легкого манифестного течения острой дизентерии. Лицастранзиторным бактер невыделенном в описанной выше терапии не нуждаются.

Особенности лечения хронической дизентерии.

Наличие 2 форм манифестного течения хронической дизентерии (рецидивирующей, чаще, и непрерывно протекающей, редко) предполагает разные подходы к организации лечения данных больных.

Больные рецидивирующей формой в период обострения заболевания госпитализируются и лечатся в соответствии с программой терапии больных острой дизентерией соответствующей формы тяжести.

Вне обострения своего заболевания они наблюдаются в ОИПЗИ поликлиники. Проведение ректороманоскопии для оценки тяжести поражения кишечника и определения эффективности проведенного лечения являются обязательными. В этот же период после иммунологического исследования (иммунограмма) принимается решение о проведении лечения, направленного на освобождение организма больного от возбудителя, как можно бол ее полного восстановления нормальной структуры, функции и биоценоза кишечника. С этой целью назначают 2 курса терапии, которые проводят в условиях стационара, в некоторых случаях — амбулаторно. Первый из них включает:

1. Этиотропные средства: фторхинолоны (ципрофлоксацины 0,5 г 2 раза, офлоксацин 0,4 г 2 раза) и аминогликозиды (гентамицин 80 мг 3 раза в день или сизомицин, амикацин, тобрамицин) внутримышечно курсом до 10 дней.

2. Иммунокорригирующие средства:

а) цитомедины (имунофан,тимоген,тимоптин,тималин,Т-активин и др.) в необходимой суточной дозе, рассчитанной по весу или площади поверхности тела курсом 6-10 дней;

б) бактериальные ЛПС (продигиозан, пирогенал и др.) через каждые 2 дня или ликопид по 10 мг2 раза в день под язык до рассасывания-10 дней;

в) карбонат лития по 0,1 г Зраза курсом 10 дней в сочетании с эссенциале (2 капсулы 3 раза) и/или витаминами. Из более современных средств может быть использован полиоксидоний по 5 мл на инъекцию, 5-10 раз.

г) фотогемотерапия (АУФОК, АЛОК) — 5 сеансов на курс лечения.

Второй курс проводится сразу после окончания этиотропной терапии и включает назначение пробиотиков (жидкий бифидум-бактерин или жидкий лактобактерин по 15-20 доз 2 раза курсом 1,5-2 мес), поливитаминов, ферментов. В лечебном питании больных предусматривается обязательное наличие кисломолочных продуктов, обогащенных пробиотиками.

Терапия непрерывно протекающей хронической формы дизентерии должна проводиться в стационаре. Основной ее задачей является достижение ремиссии в течении заболевания, программа терапии в этом случае соответствуетлечению больных тяжелой формой дизентерии.

В периоде ремиссии могут быть поставлены и реализованы задачи по освобождению организма больного от возбудителя, как можно более полного восстановления нормальной структуры, функции и биоценоза кишечника.

При этом кроме этиотропной, иммунокорригирующей терапии, биопрепаратов, поливитаминов, ферментов и лечебного питания могут с успехом использоваться фитотерапия и методы физиотерапевтического воздействия.

Лечение бессимптомноао течения хронической дизентерии соответствует терапии больных, находящихся в периоде ремиссии рецидивирующего течения этого заболевания.

Профилактика. Профилактика включает комплекс лечебно-профилактических, санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий.

Мероприятия, направленные на источник инфекции, включают: раннее выявление, обязательную регистрацию всех больных дизентерией и их лечение. В очаге дизентерии проводят текущую, а после госпитализации (или выздоровления больного)-заключительную дезинфекцию. Реконвалесцентов выписывают после их полного клинического выздоровления при отрицательных результатах бактериологического исследования. После выписки реконвалесценты подлежат диспансерному наблюдению в кабинете инфекционных заболеваний в поликлинике.

К основным профилактическим мероприятиям относятся: санитарный надзор за водоснабжением, работой предприятий пищевой промышленности и общественного питания, сбором и обезвреживанием нечистот.

Немаловажная роль принадлежит санитарному просвещению, привитию населению гигиенических навыков

---

• Дизентерия (шигеллез)
• Острая дизентерия (манифестное течение)
• Острая дизентерия (бессимптомное течение)
• Хроническая дизентерия (манифестное течение)