Лечение
Лечение рака желудка преимущественно хирургическое. Излечить больного можно только радикальной хирургической операцией. Лучевое и лекарственное лечение как самостоятельные методы применяются только при противопоказаниях к операции у больных с запущенным раком или тяжелыми сопутствующими заболеваниями. Однако существуют противопоказания к радикальной хирургической операции: IV стадия заболевания, тяжелая сопутствующая патология (стенокардия с недавними инфарктами в анамнезе, гипертоническая болезнь, тяжелый диабет). Оперативное лечение больных с сопутствующей патологией возможно только после проведения интенсивной терапии этих заболеваний на протяжении 2—3 недель и повторного функционального обследования, которое поможет определить степень хирургического риска. Радикальное хирургическое лечение при раке желудка заключается в удалении части желудка, всего желудка или желудка с резекцией или удалением соседних органов, в которые проросла опухоль. Операции, при которых, помимо желудка или его части, удаляется еще часть или весь соседний пораженный орган, называют комбинированными.
Так, например, при субтотальной резекции или гастроэктомии обязательным является удаление всех связок желудка и большого сальника с заключенными в них регионарными лимфатическими узлами. Выбор такого объема операции связан с тем, что даже при небольших размерах опухоли никогда нельзя быть уверенным в отсутствии метастазов в регионарных лимфатических узлах.
При операциях по поводу рака желудка необходимо стараться удалить всю или большую часть малой кривизны желудка и низко перевязать ствол левой желудочной артерии, удалив желудочно-поджелудочную связку, так как именно в этих образованиях содержатся основные магистрали лимфооттока от желудка и наиболее частые зоны метастазирования рака. В конечном итоге выбор объема операции зависит от степени поражения желудка и анатомического типа роста опухоли. При экзофитном росте опухоли в нижней трети желудка показана субтотальная резекция желудка. При инфильтративной и смешанной формах роста, как правило, выполняется гастрэктомия из-за трудности определения распространения опухоли. При экзофитных опухолях пилороантрального отдела желудка выполняют субтотальную резекцию по методу Бильрот I или Бильрот II. Метод Бильрот I более физиологичен. Такая операция по статистике может быть выполнена у каждого четвертого больного при пилороантральном раке.
Субтотальная резекция проксимального отдела желудка выполняется при экзофитном раке проксимального отдела желудка. Эта операция также включает удаление всей малой кривизны желудка и анастомозирование пищевода с оставшейся частью пилороантрального отдела желудка. Возможность выполнения паллиативной операции рассматривается при осложнениях, вызванных нерезектабельной опухолью. А при наличии стеноза привратника показано наложение гастроэнтероанастомоза. Тяжелая дисфагия при неудаленном раке кардии вынуждает прибегнуть к гастростомии для питания.
Послеоперационная летальность в среднем составляет 20 %. Летальность преимущественно связана с несостоятельностью швов эзофагогастро- и эзофагоеюноанастамозов и легочно-сердечными осложнениями.
Исследования показали, что лучевое лечение рака желудка малоэффективно вследствие малой чувствительности аденокарцином к облучению и опасности облучения органов брюшной полости.
В некоторых случаях применяют лучевую терапию с помощью источников высоких энергий при раке кардии у неоперабельных больных. В одной трети случаев после облучения происходят временное уменьшение опухоли и востановление проходимости кардии.
Химиотерапия целесообразна при раке желудка IV стадии, в том числе и после паллиативных операций. Применяют антиметаболит 5-фторурацил (вводят в/в по 10 мг/кг, разовая доза в среднем равна 750 мг, курсовая доза подбирается индивидуально, но в среднем она составляет 4—5 г). Во время химиотерапии могут возникнуть осложнения в виде диареи, стоматита, реже развивается лейкотромбопения. Такое лечение противопоказано при желудочном кровотечении, при истощении больного, при поражении паренхиматозных органов и миокардите.
Кроме 5-фторурацила, может быть использован и фторафур (вводят в/в или перорально ежедневно из расчета 30 мг/кг, курсовая доза подбирается строго индивидуально, но в среднем 30—50 г). Осложнения те же, что и при применении 5-фторурацила, но значительно менее выраженные.
