Лечение

Радикально излечить рак легкого можно только с применением хирургического вмешательства либо как самостоятельного метода, либо в сочетании с облучением. К сожалению, радикальную резекцию легкого можно выполнить только у 10—13 % больных раком. Показания к операции строятся на оценке распространенности опухолевого процесса и общего состояния больного. Необходимо выяснить функциональные возможности жизненно важных органов, стадию заболевания и локализацию первичной опухоли, исключить отдаленные метастазы, определить гистологическое строение опухоли и степень дифференцировки ее клеточных элементов.

Противопоказания к хирургическому лечению при раке легкого:

1. множественные морфологически подтвержденные метастазы в лимфатические узлы средостения;
2. отдаленные метастазы;
3. поражение плевры с выпотом;
4. синдром верхней полой вены или парез возвратного нерва;
5. мелкоклеточный низкодифференцированный рак (за исключением 1—3 стадий заболевания).

Резекция легкого при этой форме опухоли не имеет преимуществ перед консервативными методами лечения. Относительным противопоказанием к операции является прорастание опухоли в соседние органы (грудную стенку, диафрагму, трахею, перикард). При ограниченных поражениях и высокодифференцированных формах рака комбинированные резекции легкого являются оправданными. Паллиативные операции показаны при легочном кровотечении и иногда при сопутствующих нагноениях, мешающих проведению лучевой терапии. Значительная часть больных раком легкого не оперируется по совокупности отягчающих обстоятельств: это лица преклонного возраста, с тяжелыми сопутствующими заболеваниями и низкими функциональными показателями дыхательной и сердечно-сосудистой систем.

Рак легкого является показанием для удаления всего легкого или его долей. Меньший объем резекции недостаточно радикален и допустим только при низких функциональных возможностях легких у пожилых больных. Удаление доли легкого — лобэктомию — применяют при периферическом или экзофитном центральном раке, исходящем из сегментарного бронха без метастазов в трахеобронхиальные и бронхопульмональные лимфатические узлы. При нижних лобэктомиях необходимо удаление бифуркационных лимфатических узлов.

Первую успешную резекцию легкого при раке выполнил Е.А. Грэхем в 1933 г.

Перед проведением операции необходимо провести терапевтическую терапию во избежание осложнений в послеоперационном периоде — возникновения сердечно-сосудистой и легочной недостаточности. Необходимость предоперационного облучения больных раком легкого (суммарная доза 4000—4500 рад) в настоящее время подвергается сомнению, и данное воздействие должно быть использовано после тщательного анализа индивидуального течения заболевания. Основным показанием для проведения предоперационного облучения считают 3-ю стадию опухоли на грани резектабельности. После операции проведение лучевой терапии строго индивидуально, обычно применяется при сомнениях в радикальности вмешательства и при мелкоклеточном низкодифференцированном раке, если диагноз установлен только при гистологическом исследовании удаленной опухоли.

Лучевая терапия широко используется при лечении рака легкого у больных, не подлежащих хирургическому лечению, и при рецидивах опухоли после радикальной операции. Противопоказаниями для этого вида лечения служат генерализация опухоли, выраженное кровохарканье, значительные вторичные нагноения, специфический плеврит, сопутствующие заболевания внутренних органов с выраженным нарушением их функции. Лучевая терапия при раке легкого может проводиться по радикальной и паллиативной программе. Радикальная лучевая терапия проводится при противопоказаниях к операции и удовлетворительном состоянии больных с небольшими опухолями 1—3 стадий. Паллиативное лучевое лечение показано при 3 и 4 стадиях опухоли у больных с синдромом сдавления верхней полой вены или с болевым синдромом, обычно связанным с поражением костей. Чаще всего облучение проводят с разных полей. Ежедневная очаговая доза: 180—300 рад. Облучение проводят 5 раз в неделю. Суммарная очаговая доза составляет 6000—7000 рад.

Иногда проводят облучение расщепленным курсом: после половинной дозы облучения (3000 рад) делается перерыв на 3—4 недели. При такой методике более полно повреждаются разные клоны клеток опухоли.

Облучению подлежат зона первичного очага, корня легкого, средостения и надключичная зона на шее. В случаях высокой радиочувствительности опухоли можно добиться полной регрессии первичного очага, получить хороший симптоматический эффект и значительно продлить жизнь больному.

Если имеет место распространенный плоскоклеточный или железистый рак легкого, когда нельзя исключить субклинические метастазы, рационально сочетать облучение с химиотерапией. При этом интенсивное воздействие на первичный очаг сопровождается системным цитостатическим и пермиссивным эффектом (усилением повреждающего действия телегамматерапии на опухоль). Наибольшее применение в качестве комбинирования облучения с химиотерапией нашло сочетание циклофосфана и 5-фторурацила. Циклофосфан применяют на протяжении всего курса облучения по 1 г в/в 1 раз в неделю (суммарная доза 5—6 г).

5-фторурацил вводят по 0,25 г ежедневно за 30—40 мин до облучения (суммарная доза препарата 4—5 г).

При синдроме верхней полой вены срочная лучевая терапия в сочетании с повторными курсами химиотерапии значительно продлевает жизнь больным.

Лекарственную терапию рака легкого в качестве самостоятельного метода применяют у больных с противопоказаниями к операции и лучевому лечению, а также в 4-й стадии заболевания и при рецидивах и метастазах опухоли. Применяют нитрозометилмочевину, циклофосфан, тиофосфамид и 5-фторурацил. Наиболее эффективно одновременное применение препаратов с разным механизмом действия. Лечение этими препаратами может вызвать ряд осложнений и нежелательных побочных явлений (выпадение волос, тромбо- и лейкопению, тошноту). При поражении опухолью плевры независимо от гистологической формы показаны повторные пункции плевральной полости с возможно полным удалением выпота и введением тиофосфамида в разовых дозах 30—40 мг.

Следует отметить, что нелеченые больные после установления диагноза живут в среднем год. После радикальной операции более 5 лет живет приблизительно каждый третий больной. Рецидивы и метастазы обычно выявляются в первые 2 года после хирургического лечения. Прогноз в значительной мере зависит от стадии заболевания. Пятилетняя выживаемость после операции по поводу 1-й стадии рака легкого достигает 60—70 %, 2-й стадии — 30—40 %, 3-й стадии — 10—15 %.