Лечение бронхиальной астмы

Важная особенность воспаления при бронхиальной астме заключается в том, что оно имеет своеобразное и, по мнению большинства исследователей, не связанное с бактериальной инфекцией происхождение. Поэтому антибиотики, в особенности пенициллинового ряда, из-за их аллергизирующих свойств допустимо использовать лишь по строгим показаниям (при рентгенологически доказанной пневмонии, сепсисе, гнойном синусите, инфекционных очагах в других областях). Респираторная вирусная инфекция, в том числе протекающая с выраженной общей реакцией, которая часто служит пусковым механизмом обострения астмы, не является показанием к назначению антибиотиков.

Цели при лечении бронхиальной астмы:

установление и поддержание контроля над проявлениями астмы;
предупреждение обострения заболевания;
поддержание дыхательной функции на уровне, максимально близком к нормальному;
поддержание нормальной жизнедеятельности;
предотвращение побочных эффектов при лечении;
предотвращение развития необратимого компонента бронхиальной обструкции;
предотвращение летального исхода от заболевания.

Лекарственные средства

Препараты, применяемые при лечении больных бронхиальной астмой, делятся на 2 группы: противовоспалительные средства и бронходилататоры.

Противовоспалительные препараты

Кромогликат натрия (интал, ломудал, кромолин). Кромогликат натрия является нестероидным противовоспалительным препаратом несистемного действия, применяемым при лечении астмы. Он не является бронходилататором, антигистаминным или стероидоподобным лекарственным средством.

Интал является наиболее широко используемым препаратом, он угнетает активность фосфодиэстеразы, что ведет к накоплению цАМФ, стабилизирует мембраны тучных клеток и блокирует поступление в них Са2+, при этом подавляется освобождение медиаторов. Препарат более эффективен у больных аллергической формой бронхиальной астмы молодого и среднего возраста. Однако и при неаллергических формах его эффективность достаточно высока. Важно подчеркнуть, что эффект наступает обычно через 2—4 недели от начала приема препарата.

Лекарственные формы интала:

в капсулах в виде порошка — 20 мг для вдыхания с помощью турбоингалятора (спинхайлера). Доза: 3—4 капсулы в сутки.

Интал-азрозоль 1 мг, содержащий 200 ингаляционных доз натрия кромогликата по 1 мг. Доза: 2 ингаляции 3—4 раза в сутки.

Интал-аэрозоль — 5 мг, содержащий 112 ингаляционных доз натрия кромогликата по 5 мг. Доза: 2 ингаляции 3—4 раза в сутки (для взрослых).

Интал в ампулах для ингаляций — 20 мг вещества в 2 мл водного раствора. Используется через специальный распылитель (небулайзер). Доза: 1 ампула 3—4 раза в сутки. При необходимости доза может быть увеличена в 1,5—3 раза.
Прием препарата должен быть регулярным и длительным (месяцами). При отмене осуществляется постепенное снижение дозы. На фоне приема интала возможно постепенное уменьшение дозы кортикостероидных препаратов. Водные растворы интала (оптикром, ломузол) и капсулированный препарат налкром используются при лечении внелегочных аллергических поражений (аллергического конъюнктивита, ринита, пищевой аллергии).

При приеме интала (особенно его порошкообразной формы) возможны побочные эффекты — першение в горле, кашель, бронхоспазм, кожные аллергические реакции. При выраженных побочных эффектах препарат должен быть отменен. Применение бронходилататоров непосредственно перед ингаляцией интала может предупредить появление кашля и реактивного бронхоспазма.

Недокромил натрия — новый противовоспалительный препарат, который при ингаляционном пути введения в 4—10 раз превосходит кромогликат натрия по способности предотвращать развитие бронхоспастических реакций. Тайлед представляет собой новое противовоспалительное средство пиранохинолинового ряда, созданное в целях локального воздействия на дыхательные пути.

Механизм его действия связан с ингибированием активации и выходом медиаторов из различных клеток воспаления. Он оказывает защитное действие в отношении антигенных раздражителей, физических и химических факторов, а также при нейрогенном воздействии, осуществляемом через систему тахикининов.

Тайлед эффективен при аллергической и неаллергической формах бронхиальной астмы. Эффективность препарата была доказана на широком контингенте взрослых больных независимо от их возраста, характера и тяжести течения бронхиальной астмы. Тайлед, как правило, дает возможность отказаться от применения бронхолитических препаратов, снизить дозу кортикостероидных гормонов (особенно их ингаляционных форм).

Лекарственная форма: аэрозоль (224 мг), содержащий 112 ингаляций натрия недокромила по 2 мг на 1 ингаляцию. Доза: 2 ингаляции 2 раза в сутки.

Временное повышение дозы в 2 раза рекомендуется больным со средним и особенно тяжелым течением астмы в начале курса лечения. Применение препарата длительное, развитие эффекта — постепенное. Тайлед не рекомендуется назначать детям, беременным и женщинам в период лактации.

Возможные побочные эффекты: головная боль, тошнота, боли в животе, аллергические реакции. Тайлед в момент ингаляции может вызывать кашель или бронхоспазм. При значительной выраженности этих симптомов необходима отмена препарата.

Глюкокортикостероиды (ГКС). Важнейшее место в терапии бронхиальной астмы отводится глюкокортикостероидным гормонам. Их эффект связан с воздействием препаратов на различные звенья патогенеза бронхиальной астмы (торможение синтеза или высвобождения медиаторов воспаления, повышение уровня цАМФ и снижение цГМФ). ГКС показаны всем больным бронхиальной астмой тяжелого течения и значительной части больным средней тяжести (преимущественно ингаляционные формы).

Необходимо помнить о побочных действиях, возникающих при лечении ГКС. Сила терапевтического эффекта, его продолжительность и выраженность побочных явлений в значительной степени определяются дозой и способом введения препаратов больным бронхиальной астмой. ГКС назначают местно, парентерально и внутрь.

Большое значение в терапии больных бронхиальной астмой имеет ингаляционное применение ГКС, что позволяет снизить риск системных побочных эффектов.

Ингаляционные глюкокортикоиды (ИГК) — наиболее эффективные противовоспалительные препараты, используемые для лечения бронхиальной астмы. Их применение приводит к уменьшению частоты симптомов заболевания и тяжести обострений, улучшению функции легких, снижению бронхиальной гиперреактивности и улучшению качества жизни больных.

Препараты обладают широким спектром фармакодинамических эффектов:

блокируют синтез и высвобождение лейкотриенов и простагландинов за счет влияния на метаболизм арахидоновой кислоты;
ингибируют продукцию цитокинов и активацию молекул адгезии;
предупреждают направленную миграцию и активацию воспалительных клеток;
уменьшают проницаемость капилляров;
повышают число и реактивность b-рецепторов гладкой мускулатуры дыхательных путей.

После ингаляции от 10 до 20 % дозы препарата попадают в легкие и оказывает местное противовоспалительное действие. Эта часть препарата практически полностью поступает в системный кровоток. Остальные 80—90 % ингалируемой дозы проглатываются и подвергаются интенсивному пресистемному метаболизму в печени. Безопасность препарата определяется главным образом его биодоступностью из ЖКТ: для беклометазона биодоступность составляет 20 %, для флунисолида — 21 %, триамцинолона — 11 %, будесонида — 11 %, флутиказона — менее 1 %.

Терапевтический эффект препаратов развивается через 1—3 недели после начала приема. Для лечения тяжелой бронхиальной астмы применяют длительное назначение ингаляционных кортикостероидов (3—12 месяцев и более), при этом подбирается минимальная доза, обеспечивающая контроль над симптомами заболевания. Лечение среднетяжелой астмы рекомендуется начинать с мембраностабилизирующих препаратов, а назначение ингаляционных кортикостероидов проводится только при их недостаточной эффективности. Однако эта точка зрения разделяется не всеми.

В зависимости от силы противовоспалительного действия условно можно выделить 3 поколения ингаляционных кортикостероидов.

Препараты 1-го поколения: триамцинолон, флунисолид. Препараты очень близки по местной противовоспалительной активности и назначаются в эквивалентных дозах.

Препараты 2-го поколения: беклометазон, будесонид. Показано, что беклометазон и будесонид оказывают такой же противовоспалительный эффект, как удвоенные дозы триамцинолона.

Препараты 3-го поколения: флутиказона пропионат. По эффективности флутиказон по меньшей мере вдвое превышает предыдущее поколение ингаляционных кортикостероидов, имеет наилучший профиль безопасности.

Положительный клинический эффект глюкокортикоидов у больных бронхиальной астмой обусловлен прежде всего их мощным противовоспалительным действием. Доказано, что глюкокортикоиды уменьшают число и подавляют активность макрофагов, тучных клеток, Т-лимфоцитов и эозинофилов. Они также угнетают продукцию цитокинов, интерлейкинов и подавляют высвобождение клеточных медиаторов воспаления. Кроме того, глюкокортикоиды несколько уменьшают продукцию бронхиального секрета, а также повышают активность b2-адренорецепторов бронхов.

При невозможности добиться стабилизации состояния больного бронхиальной астмой с помощью ингаляционных глюкокортикоидов иногда приходится назначать системные глюкокортикоиды внутрь. Для лечения больных бронхиальной астмой наиболее приемлемы препараты преднизолоновой и триамцинолоновой групп. Пероральную системную терапию глюкокортикоидами рекомендуется начинать с суточной дозы 20—40 мг преднизолона или 16—32 мг триамцинолона, причем 2/3—3/4 суточной дозы больной должен принимать утром (после завтрака), остальную часть — после обеда, лучше до 15 ч. После достижения стабильного эффекта в течение 7—10 дней доза препарата должна постепенно снижаться на 1/2—1/4 в 3—14 и более дней в зависимости от длительности приема и суточной дозы глюкокортикоидов. Возможно сочетание приема глюкокортикоидов внутрь с использованием ингаляционных кортикостероидов, что позволяет часто существенно снизить дозу пероральных препаратов.

Короткий курс пероральных кортикостероидов (преднизолон в дозе 20—30 мг взрослым и 0,5—3 мг/кг/сут детям в течение 3—7 дней) может быть использован как симптоматическая “максимальная терапия” для достижения контроля над астмой у больных с очень тяжелым течением заболевания или при прогрессирующем ухудшении состояния. Подобный курс считается относительно безопасным в плане возникновения системных побочных эффектов.

Длительную терапию пероральными кортикостероидами целесообразно назначать только в тех случаях, когда неэффективны другие способы лечения астмы, включая комбинированное лечение высокими дозами ингаляционных стероидов и пролонгированных бронходилататоров. Считается, что терапевтический индекс (эффективность / побочный эффект) ингаляционных кортикостероидов при длительной терапии астмы всегда выше, чем любая форма длительного системного лечения кортикостероидами.

Терапию пероральными стероидами следует продолжать только в том случае, если удается существенно снизить частоту и тяжесть возникающих приступов. Оптимальной является альтернирующая схема назначения пероральных кортикостероидов, при которой кортикостероиды назначаются 1 раз в сутки через день.

Беклометазона дипропионат (бекломет, бекотид) — высокоэффективный препарат местного применения.

Лекарственные формы: микроаэрозоль во фторуглеродном распылителе (ванцерил) по 50, 100 и 200 мкг на 1 ингаляцию; капсулы по 50 мкг; суспензия для использования в небулайзере (в 1 мл 50 мкг); дисковые формы (бекодиски по 100 и 200 мкг), ингалируемые с помощью дискового ингалятора “Дискхайлер”.

Средние поддерживающие суточные дозы составляют 200—400 мкг, а при лечении тяжелых форм заболевания — до 800—1000 мкг.

Отрицательные системные эффекты проявляются при длительном применении высоких суточных доз препарата.

Местные побочные явления: сухость во рту, кашель, иногда кандидоз полости рта. Для профилактики последнего рекомендуется полоскание полости рта слабым раствором бикарбоната натрия. На фоне приема беклометазона возможны постепенное снижение дозы или даже отмена системных стероидов (требуется осторожность, поскольку может возникнуть “синдром отмены”). Беклометазон не следует применять при наличии выраженной обструкции. Его назначают, когда бронхоспазм и гиперсекреция слизи уменьшаются на фоне приема бронхолитических препаратов и парентерального или перорального применения ГКС.

Флунизолид (ингакорт) — фторированный ГКС. Лекарственная форма: аэрозоль для ингаляций — 120 доз по 250 мкг.

Суточная поддерживающая доза — 1 мг (2 ингаляции 2 раза в сутки), максимальная — 2 мг.

Побочные эффекты: локальные микозы, желудочно-кишечные расстройства, изредка отмечаются системные эффекты.

Будесонид — негалогенизированный ГКС. Лекарственная форма: капсулы для ингаляций по 200 мкг 2 раза в сутки. При необходимости доза может быть увеличена в 2—4 раза. Ингаляционное введение используется для длительного лечения больных.

В купировании выраженных обострений роль ингаляционных стероидов ограничена. Для купирования обострения в необходимых случаях используется системное введение ГКС, чаще парентеральное.

Основным правилом системного лечения ГКС является назначение с самого начала высоких (адекватных тяжести состояния) доз препаратов с последующим их снижением. Величина доз и темпы их снижения индивидуальны и зависят от многих факторов (степени тяжести заболевания и данного обострения, индивидуальной чувствительности к препарату, возраста, сопутствующих заболеваний).

Бронходилататоры

Препараты этой группы, повышающие внутриклеточную концентрацию цАМФ и понижающие уровень цГМФ, играют большую роль в лечении бронхиальной астмы, так как способны обеспечивать активную бронходилатацию. Наиболее существенное значение имеют препараты трех групп: стимуляторы адренергических рецепторов; антихолинергические средства; метилксантины — препараты, действующие на гладкую мускулатуру бронхов.

Симпатомиметики. В зависимости от сродства к адренергическим рецепторам все симпатомиметики делятся на три группы: вещества, возбуждающие a- и b-адренорецепторы; вещества, возбуждающие преимущественно a-1- и a-3- адренорецепторы; селективные, возбуждающие преимущественно a-3-адренорецеторы. В настоящее время в лечении больных бронхиальной астмой используются, как правило, последние, поскольку они имеют менее выраженные побочные эффекты.

Орципреналин (алупент, астмопент, ипрадол). Лекарственные формы: дозированный аэрозоль, таблетки по 20 и 10 мг, ампулы по 1 мл 0,05%-ного раствора (0,5 мг). Для купирования приступов применяется парентеральное введение. Длительность действия препарата 3—5 ч.

Сальбутамол (альбутерол, вентолин). Лекарственные формы: дозированный аэрозоль, таблетки по 2 и 4 мг, дисковая форма — вентодиски, содержащие мельчайший порошок сальбутамола в дозах 200 или 400 мкг для ингаляций через аппарат “Дискхайлер”. Ингаляции препарата рекомендуется использовать эпизодически для купирования приступов удушья. Пероральный прием препарата оказывает профилактическое действие в отношении приступов, назначаются 2—4 таблетки в сутки.

Волмакс — таблетированный препарат, содержащий 4 и 8 мг сальбутамола. Однократный или двукратный прием внутрь обеспечивает бронходилатирующий эффект в течение суток.

Сальтос. Отечественный препарат с контролируемым замедленным высвобождением активного вещества (6 мг). Средняя суточная доза 12 мг.

Фенотерол (беротек). Лекарственная форма: дозированный аэрозоль, содержащий 300 разовых доз по 0,2 мг. По длительности эффекта (7—8 ч) превышает другие a-3-адреностимуляторы. Препарат считается наиболее эффективным и наименее токсичным.

Существенное место в лечении должны занять новые ингаляционные a-3-адреностимуляторы длительного действия: салметерол и форматерол. Они ингибируют раннюю и позднюю фазы воспаления и снижают неспецифическую гиперчувствительность дыхательных путей.

Серевент (салметерол) — ингалятор на 120 доз по 25 мкг, прием 2 раза в сутки, длительность действия 12 ч, дисковые формы салметерола по 50 мкг (ротодиски).

Форматерол обеспечивает после ингаляции (24 и 48 мкг) бронходилатирующий эффект в течение 10—12 ч.

Хотя a-3-адреностимуляторы не оказывают выраженных побочных действий на сердечно-сосудистую систему (в случае их приема не возникают тахикардия, артериальная гипертензия, нарушения ритма, токсическое влияние на сердечную мышцу), нельзя пользоваться этими препаратами бесконтрольно.

При избыточной терапии может возникнуть или усилиться блокада b-2-адренорецепторов. Больным следует ограничивать использование симпатомиметиков до 3—4 раз в сутки (6—8 ингаляций). Особая осторожность необходима у лиц пожилого возраста, страдающих ишемической болезнью сердца, гипертонической болезнью. Нежелательно применение этой группы препаратов при наличии судорожной готовности, а также у больных тиреотоксикозом.

Антихолинергические средства. В настоящее время холинолитические средства с преимущественным блокирующим действием на М-холинорецепторы и системным действием (атропина сульфат (0,1%-ный раствор) и платифиллина гидротартрат (0,2%-ный раствор) по 0,5—1,0 мл п/к или в/в) практически не используются из-за выраженных побочных эффектов.

Более эффективным и безопасным препаратом этой группы является ингаляционный препарат ипратропиум бромид. Благодаря местному действию на бронхи, низкой всасываемости через слизистую оболочку он не имеет системных побочных эффектов. Кроме того, помимо бронходилатации, он уменьшает продукцию слизи в бронхах и не угнетает мукоцилиарного клиренса, а также не нарушает отхождения мокроты.

Ингаляционные антихолинергические препараты (ипратропиум бромид) — бронходилатирующие препараты, уступающие по выраженности бронхолитического эффекта ингаляционным b-2-агонистам, однако имеющие лучший профиль безопасности.

Препараты блокируют М-холинорецепторы клеток гладких мышц бронхов, что приводит к бронходилатации преимущественно крупных бронхов. Кроме того, они блокируют рефлекторный бронхоспазм, вызванный вдыханием раздражающих веществ. Антихолинергические средства не уменьшают раннюю и позднюю фазы аллерген-индуцированного бронхоспазма и не влияют на бронхоспазм, вызванный физической нагрузкой.

Механизм действия системных и ингаляционных препаратов связан с блокадой М1-, М2- и М3-холинорецепторов. В том случае, если блокада М1-холинорецепторов ведет к снижению выделения ацетилхолина в парасимпатических ганглиях, а блокада М3-холинорецепторов сопровождается снижением чувствительности к ацетилхолину эффекторных клеток (гладких мышц бронхов, слизеобразующих клеток), блокада М2-холинорецепторов, осуществляющих ауторегуляцию, может проявляться повышенным выделением ацетилхолина постганглионарными волокнами. Поэтому после введения холинолитиков у небольшого числа больных может наблюдаться парадоксальная реакция в виде усиления бронхоспазма, которая может быть купирована повторной ингаляцией холинолитика. В этой связи наиболее перспективным представляется создание селективных М3-холинолитиков.

Бронходилатирующий эффект антихолинергических средств развивается медленно, в течение 30—40 мин после ингаляции, и достигает максимума через 1,5—3 ч. Действие сохраняется 6—8 ч.

Поскольку препараты начинают действовать медленно, их обычно не используют для начального лечения острых эпизодов бронхиальной обструкции. Клиническое применение антихолинергических препаратов при бронхиальной астме:

совместно с b-2-агонистами для усиления бронходилатирующего действия при лечении тяжелого обострения астмы. В настоящее время выпускаются комбинированные бронхолитические ингаляционные препараты, содержащие холинолитик и b-2-адреномиметик (например, беродуал), которые оказывают более быстрый и стойкий бронхорасширяющий эффект;
для купирования приступов астмы (как альтернатива b-2-агонистам) у больных, у которых b-2-агонисты вызывают побочные эффекты;
для начального лечения обострения астмы у детей младшего возраста (в этой возрастной группе клиническая эффективность антихолинергических препаратов достаточно высока);
в связи с хорошим профилем безопасности эти препараты могут быть средствами выбора у больных пожилого возраста, с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией и при наличии хронического обструктивного бронхита.

Противопоказаний к применению ингаляционных холинолитиков нет. Следует принимать меры к тому, чтобы аэрозоль в результате неаккуратного обращения не попадал в глаза, особенно у больных глаукомой.

Необходимо помнить, что лечение холинолитиками должно быть длительным, и их можно и нужно комбинировать с противовоспалительными препаратами (ингаляционными мембраностабилизаторами и глюкокортикоидами).

Ипратропиум бромид (атровент). Оказывает местное действие при минимальном системном всасывании. Лекарственная форма: дозированный аэрозоль, содержащий 300 доз по 20 мг на ингаляцию. Назначается по 20—40 мкг 3 раза в сутки. Препарат обладает пролонгированным действием и используется скорее в качестве профилактического средства, чем для купирования приступов. Он более эффективен у пожилых людей независимо от формы астмы.

Беродуал. Комбинированный препарат, содержащий беротек (50 мкг) и атровент (20 мкг). По клиническим наблюдениям комбинация симпатомиметиков и холинолитических препаратов является более эффективной и быстродействующей, чем их раздельное использование.

Тровентол. Новый отечественный антихолинергический препарат. Дозированный аэрозоль по 40 мкг назначается 3—4 раза в сутки.

Теофиллины пролонгированного действия (метилксантины). Теофиллины пролонгированного действия — основной вид метилксантинов, используемый в лечении астмы. Теофиллины обладают умеренным бронходилатирующим действием, стимулируют мукоцилиарный клиренс, оказывают некоторое влияние на течение хронического воспаления при астме. Для теофиллинов характерно также наличие ряда экстрапульмональных эффектов, которые проявляются повышением сократительной способности диафрагмы, стимулирующим влиянием на дыхательный центр, увеличением выделения эндогенных глюкокортикоидов, вазодилатирующим и диуретическим эффектами.

Создание лекарственных форм, обеспечивающих постепенное поступление препарата в системный кровоток в течение 12—34 ч, привело к широкому применению данных препаратов для лечения ночных симптомов астмы и проявлений болезни, которые сохраняются, несмотря на проводимую противовоспалительную терапию.

Однако пролонгированные теофиллины могут приводить к развитию значительных побочных эффектов: тошноты, рвоты, диареи, головной боли, нарушений сна, нарушений сердечного ритма, гипертермии, мозговой комы и т.д. Препараты характеризуются узким терапевтическим интервалом, их фармакокинетические параметры различны в зависимости от возраста, пола, сопутствующих патологических состояний, лекарственных взаимодействий и других факторов, что требует особой осторожности при подборе дозы и схемы назначения. Применение эуфиллина, особенно в/в введение, противопоказано в остром периоде инфаркта миокарда, при ИБС, проявляющейся нестабильной стенокардией, нарушениями сердечного ритма. Для снижения частоты развития побочных эффектов теофиллинов обычно рекомендуется подбор дозы препаратов в виде медленного титрования дозы под наблюдением врача или по данным сывороточной концентрации.

Теофиллин. Назначается внутрь по 0,1—0,2 г 2—4 раза в день (после еды). Высшая суточная доза — 1,2 г. При применении теофиллина важным является поддержание концентрации препарата в сыворотке крови на уровне между 5 и 15 мкг/мл, что обеспечивает отчетливый бронхолитический эффект при минимальном риске побочных реакций. Рекомендуется контролировать концентрацию препарата в крови.

Эуфиллин (аминофиллин, диафиллин, синтофиллин) назначают внутрь по 0,1—0,15 г 2—3 раза в сутки в таблетках или капсулах. Эуфиллин вводят в/м по 1—1,5 мл 24%-ного раствора или по 2—3 мл 12%-ного раствора, для в/в введения используется 2,4%-ный раствор. Введение препарата должно производиться медленно, лучше капельно в физиологическом растворе или 5%-ном растворе глюкозы. Максимальная суточная доза препарата 1,5—3 г.

Для длительного лечения предпочтительнее применять пролонгированные препараты, Они назначаются 1—3 раза в сутки, при этом в крови в течение 12—34 ч сохраняется постоянный уровень лекарственного вещества.

Существует значительное число аналогов теофиллина пролонгированного действия, выпускаемых в таблетках или капсулах: теодур, теотард, дурофиллин, теобиолонг, слофиллин, слобид, частота приема которых 2 раза в сутки; теодур 24, унифил, эуфилонг — для однократного приема.

Отечественные пролонгированные препараты теофиллина (теопек и теобилонг) применяются 2 раза в сутки по 300 мг, что обеспечивает поддержание терапевтической концентрации.

Побочные эффекты теофиллина — возбуждение, тремор, реже судороги, эпилептиформные приступы, тошнота, рвота, боли в желудке, выраженный диуретический эффект, повышение температуры тела. Наиболее тяжелыми бывают осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы в виде нарушений ритма, гипотонических реакций. Эти отрицательные действия значительно менее выражены при приеме препаратов пролонгированного действия (сохраняется более постоянная концентрация). Снотворные и никотин ускоряют элиминацию теофиллина, а прием макролидов, аллопуринола замедляют ее.

Небулайзерная терапия

Ингаляционная терапия является одним из главных видов лечения воспалительных заболеваний дыхательных путей.

Ингаляции имеют преимущества перед другими способами доставки лекарственных препаратов:

возможность непосредственного и быстрого воздействия на зону воспаления в слизистых оболочках;
ингалируемое вещество практически не всасывается в кровь и не оказывает побочных действий на другие органы и системы, как это бывает при приеме таблеток или инъекциях;
значительно более дешевый способ добиться быстрого смягчения симптомов и выздоровления;
небулайзер является единственным средством доставки лекарственного препарата в альвеолы;
ингаляции через небулайзер — единственно возможный метод аэрозольной терапии у детей до 5 лет и у ряда пожилых пациентов;
небулайзер производит аэрозоль, 70 % частиц которого менее 5 мкм;
не сопровождается ингаляцией фреона;
имеется возможность комбинирования лекарственных препаратов;
возможна одновременная ингаляция кислорода.

Какие же болезни можно лечить при помощи ингаляций? В первую очередь это острые респираторные заболевания, сопровождающиеся такими симптомами, как кашель, сухость, першение или боли в горле, выделение мокроты. Все знают, что довольно легко можно сбить температуру, приняв парацетамол или аспирин, но оставшийся “хвост” перечисленных катаральных явлений будет еще долго тянуться, причиняя неудобства больному и его окружению. Если же использовать ингаляции, то (по разным данным) выздоровление наступает в 1,5—3 раза быстрее.

Другая группа заболеваний, при которых ингаляции просто незаменимы, — хронические воспалительные процессы дыхательных путей, такие как хронический бронхит, бронхиальная астма, хронический фарингит. В странах с высоким уровнем развития медицины большинство больных астмой и бронхитом имеют домашние ингаляторы и постоянно ими пользуются. Существуют лекарства, которые позволяют таким пациентам снять приступ одышки или удушья, не прибегая к услугам “скорой помощи”.

В настоящее время в медицинской практике используются три основных типа ингаляторов: паровые, ультразвуковые и струйные. Последние два объединены термином “небулайзеры” (от лат. nebula — “туман”, “облако”), они генерируют не пары, а аэрозольное облако, состоящее из микрочастиц ингалируемого раствора. Действие паровых ингаляторов основано на эффекте испарения лекарственного вещества. Понятно, что использоваться в них могут лишь летучие растворы, имеющие точку кипения ниже 100 °C, чаще всего эфирные масла. Это значительно сужает спектр возможных компонентов для ингаляции. Но самый большой недостаток паровых ингаляторов — в низкой концентрации ингалируемого вещества. Как правило, она меньше порога лечебного воздействия. Ультразвуковые небулайзеры распыляют раствор колебаниями ультразвука, они компактны, бесшумны и надежны, но ряд препаратов, такие как антибиотики и средства, разжижающие мокроту, разрушаются в ультразвуковой среде и не могут применяться в данном типе ингаляторов. Струйные небулайзеры формируют аэрозольное облако за счет продавливания через узкое отверстие в камере, содержащей лечебный раствор, мощного потока воздуха, нагнетаемого компрессором. Размеры частиц, образующихся при этом, составляют в среднем 5 мкм, что позволяет им проникать во все отделы бронхиального дерева, включая самые мелкие бронхи, и осаждаться на слизистых оболочках, создавая там высокие терапевтические концентрации. Все стандартные растворы для ингаляций, выпускаемые фармацевтическими компаниями в готовом виде, и рекомендуемые нами ниже прописи могут быть использованы в струйных небулайзерах (их еще называют компрессорными).

Для ингаляций через небулайзеры используются следующие препараты.

Средства, расширяющие бронхи.

Сальбутамол в форме готового раствора под торговыми названиями Стери-Неб Саламол или Ген-сальбутамол в ампулах по 2,5 мл.

Показаниями к применению жидкого сальбутамола являются бронхиальная астма и хронический обструктивный бронхит, особенно в стадии обострения, а также острые бронхиты, сопровождающиеся бронхоспазмом. Доза на 1 ингаляцию обычно составляет 2,5 мг сальбутамола (1 ампула), но может колебаться от 1/2 ампулы в легких случаях до 2 ампул (5 мг) при тяжелых приступах одышки. Количество ингаляций в день зависит от степени выраженности бронхоспазма. В период обострения, как правило, пациент ингалирует лекарство 3—4 раза в день, в период ремиссии 1—3 раза в день. При тяжелых приступах удушья рекомендуются частые ингаляции сальбутамола: каждые 30 мин в первые 2 ч, в последующем с интервалом в 1 ч до выхода из приступа на фоне базисного лечения основного заболевания. Преимущество небулизированного сальбутамола перед обычным дозированным в аэрозольных баллончиках в том, что первый создает существенно большие концентрации в мелких бронхах, в то время как основная доза второго оседает в ротовой полости и, всасываясь в кровь, вызывает сердцебиения, перебои в работе сердца, дрожание рук и повышает артериальное давление. Кроме того, для эффективного действия балонного сальбутамола необходимо задерживать дыхание после его ингаляции на 10 с, что практически невозможно в период приступа. При использовании небулайзера необходимость в этом отпадает в силу создания непрерывного потока аэрозоля и продолжительностью ингаляции 5—7 мин. Особенно важно данное свойство небулайзеров в лечении детской астмы, когда невозможно заставить ребенка правильно выполнить технику ингаляции дозированного аэрозоля. Для детей в комплекте струйных небулайзеров предусмотрены маски.

Фенотерол, комбинированный с ипратропиума бромидом (торговое название Беродуал). Выпускается во флаконах по 20 мл.

Он особенно эффективен при применении лицами, страдающими хроническим обструктивным бронхитом в сочетании с бронхиальной астмой. На ингаляцию берутся 20—30 капель раствора беродуала, в которые добавляются 1,5 мл 0,9%-ного раствора хлорида натрия. Кратность применения такая же, как и для сальбутамола.

Атровент — показан пациентам с хроническим обструктивным бронхитом. Он в меньшей степени, чем беродуал и сальбутамол, эффективен при лечении острых приступов удушья, но является важным компонентом схемы планового лечения бронхита. Бронхорасширяющий эффект продолжается до 5—6 ч, поэтому нецелесообразно ингалировать атровент свыше 4 раз в сутки.

На ингаляцию берется 1 мл раствора атровента, который разбавляется 1—1,5 мл физиологического раствора. Беродуал и атровент противопоказаны больным с глаукомой и аденомой предстательной железы 2—3 степени.

Сульфат магния. Уступает в бронхолитическом действии вышеперечисленным препаратам, но более доступен и дешев. Показания к применению те же, что у сальбутамола. Для приготовления раствора для ингаляции необходимо взять 1 мл 25%-ного раствора сульфата магния и добавить к нему 2 мл физиологического раствора.

Препараты, разжижающие мокроту.

Лазолван. Раствор для ингаляций во флаконах по 100 мл. Является ингаляционным аналогом бромгексина. Воздействуя непосредственно на бокаловидные клетки слизистой оболочки бронхов, увеличивает секрецию ими жидкого компонента мокроты, в результате чего снижается вязкость мокроты, облегчаются ее откашливание и выведение ресничками эпителиальных клеток. Препарат показан при любых процессах в бронхах, когда имеется вязкая, с трудом отделяемая мокрота, — при пневмониях, бронхитах, бронхиальной астме, муковисцидозе. В первую стадию ОРВИ, когда воспаление слизистых еще не сопровождается выделением секрета с ощущением сухости, жжения в трахее и бронхах, сухом кашле, применение лазолвана помогают быстро преодолеть эти симптомы. Доза на ингаляцию 2—3 мл раствора лазолвана 2—4 раза в день.

Флуимуцил. Действующее начало — ацетилцистеин. Он разрушает полимерные связи в компонентах мокроты, уменьшая ее вязкость. Наиболее эффективное средство при бронхитах и муковисцидозе с обильной секрецией с трудом отделяемой мокроты, в том числе гнойного характера. Данный препарат не имеет смысла применять при “сухих” бронхитах и трахеитах со скудным количеством секрета. Стандартная доза на ингаляцию 3 мл раствора флуимуцила (1 ампула) 2 раза в день.

Физиологический 0,9%-ный раствор хлорида натрия или слабощелочные минеральные воды типа “Боржоми”, “Нарзан”. Хорошее средство при любых простудных заболеваниях и легких формах бронхита и астмы. Увлажняют слизистую оболочку на всем ее протяжении — от ротоглотки до мелких бронхов, смягчая катаральные явления, и увеличивают жидкую часть бронхиального секрета. Берется 3 мл раствора на ингаляцию (минеральную воду необходимо отстоять до дегазации). Применять 3—4 раза в день.

Гипертонический раствор NaCl (3%-ный или 4%-ный). Главное показание к применению — вязкая мокрота в бронхах с невозможностью эффективно откашляться. Обладает мягким дезинфицирующим действием. Можно использовать при малом количестве секрета с целью получения мокроты для анализа (так называемой индуцированной мокроты). С осторожностью следует применять пациентам с бронхиальной астмой, так как часто провоцируется бронхоспазм. На ингаляцию требуется 4—5 мл раствора 1—3 раза в день.

Антибактериальные средства.

Флуимуцил-антибиотик. Комбинированный препарат ацетилцистеина и тиамфеникола, антибиотик широкого спектра действия, к которому чувствительны главные возбудители респираторных заболеваний. Рекомендуется при тонзиллитах, фарингитах, бронхитах бактериального происхождения, пневмониях, нагноительных заболеваниях легких — абсцессах, бронхоэктазах, муковисцидозе. Может быть использован для профилактики послеоперационных пневмоний у больных с постельным режимом. Для приготовления лечебного раствора 5 мл растворителя добавляют во флакон с сухим порошком препарата. На 1 ингаляцию берут половину полученного раствора. В лечебных целях препарат ингаляции проводят 2 раза в сутки, в профилактических — 1 раз в день.

Гентамицин. 4 %-ный раствор выпускается в ампулах для инъекций по 2 мл. Его можно использовать и для ингаляций. Обладает активностью в отношении большой группы микроорганизмов. Особенно эффективен при обострении хронических гнойных бронхитов у ослабленных больных, курильщиков, страдающих сахарным диабетом. Ингаляции проводятся 2 мл готового раствора гентамицина 2 раза в день.

Диоксидин (0,5%-ный раствор). Дезинфицирующее средство широкого спектра действия. Его следует применять пациентам с гнойными заболеваниями легких: бронхоэктазами, абсцессами. Доза 3—4 мл раствора дважды в сутки.

Фурацилин. Обладает умеренными дезинфицирующими свойствами. Наиболее целесообразны ингаляции с профилактической целью у больных ОРВИ, чтобы не допустить распространения инфекции вглубь бронхиального дерева. Предпочтительнее использовать готовый 0,02%-ный раствор по 4 мл на ингаляцию 2 раза в день. Можно приготовить раствор самостоятельно. Для этого 1 таблетку фурациллина растворяют в 100 мл стерильного 0,9%-ного раствора NaCl.

Противовоспалительные средства.

Несмотря на широкое распространение препаратов данной группы для небулайзерной терапии в зарубежной медицинской практике, в нашей стране еще не зарегистрировано ни одного стандартного раствора противовоспалительного средства для ингаляций. Тем не менее следует отметить, что главными лекарствами этого списка являются стероидные гормоны, такие как будесонид и флютиказон, а также кромогликат натрия, являющиеся базисными препаратами для лечения бронхиальной астмы. Введение их в отечественную фармакопею откроет новую страницу в экстренной и плановой помощи таким пациентам. Для лечения острых воспалительных заболеваний верхних и средних дыхательных путей мы рекомендуем ингаляции ротокана. Ротокан представляет собой экстракт из растений, обладающих противовоспалительными свойствами и традиционно использующихся в фитотерапии, — ромашки, календулы и тысячелистника.

Раствор для ингаляций готовят путем разведения 1/2 ч. л. стакана в 100 мл физиологического раствора хлористого натрия. Лечебная доза 3—4 мл 2—3 раза в день.

Противокашлевые средства.

В случаях навязчивого сухого кашля как симптоматическое средство можно использовать ингаляции лидокаина через небулайзер. Лидокаин, обладая местными анестезирующими свойствами, снижает чувствительность кашлевых рецепторов и эффективно подавляет кашлевый рефлекс. Наиболее частые показания к ингаляциям лидокаина — вирусные трахеиты, ларингиты, рак легкого. Можно ингалировать 2%-ный раствор лидокаина, выпускаемый в ампулах по 2 мл, дважды в день. При одновременном назначении нескольких препаратов следует соблюдать очередность. Первым ингалируется бронхорасширяющее средство, спустя 10—15 мин — отхаркивающее, затем (после отхождения мокроты) — противовоспалительное или дезинфицирующее.

Не рекомендуются для небулайзеров:

все растворы, содержащие масла;
суспензии и растворы, содержащие взвешенные частицы, в том числе отвары и настои трав;
эуфиллин, папаверин, платифиллин, димедрол и им подобные средства как не имеющие субстрата воздействия на слизистой оболочке.

При приготовлении растворов нужно соблюдать ряд правил:

растворы для ингаляций должны быть приготовлены в стерильных условиях на основе 0,9%-ного раствора хлорида натрия в качестве растворителя. Не следует вользоваться водопроводной (даже кипяченой) водой. Посуда, в которой готовится раствор, предварительно дезинфицируется путем кипячения;
приготовленный раствор можно хранить в холодильнике не более суток. Перед употреблением обязательно подогреть раствор на водяной бане до температуры не менее 20 °С.

Препараты оказания экстренной помощи

К ним относятся бронхолитические препараты короткого действия. Длительность действия этих препаратов составляет около 4 ч. В эту группу препаратов входят a-3-агонисты короткого действия, ингаляционные антихолинергические препараты, теофиллины короткого действия.

Препаратами первого выбора из этой группы являются a-3-агонисты короткого действия, отличающиеся высокоселективным действием на бронхиальные a-3-адренорецепторы и минимальным влиянием на сердечные b-1-рецепторы в терапевтических дозах. Предпочтительным способом введения этих препаратов является ингаляционный. Для этого a-3-агонисты выпускаются в виде дозированных аэрозолей, пудры и растворов. Использование дозированных аэрозолей требует выполнения специальной техники ингаляций, которая заключается в синхронизации начала глубокого вдоха с активацией дозированного ингалятора. Техника применения пудры более простая, поскольку она подается из специального устройства в момент начала глубокого вдоха. В обоих случаях вдох должен быть активным и глубоким. При невозможности выполнения синхронной процедуры или глубокого вдоха можно использовать специальное устройство — спейсер.

При необходимости проведения длительной ингаляции в последние годы стали использовать ингаляцию растворов этих препаратов через небулайзеры.

Ингаляционные a-3-агонисты короткого действия предназначены для оказания экстренной помощи при приступе бронхиальной астмы, а также для предупреждения развития симптомов при физической нагрузке. Больным с легкой интермиттирующей бронхиальной астмой могут требоваться только эти препараты. Однако, если больной принимает их каждый день или чаще 3—4 раза в неделю, необходимо к лечению этими препаратами добавить ежедневный прием профилактических средств.

Лечение различных вариантов течения бронхиальной астмы

Выбор препаратов и методика их применения определяются степенью тяжести течения заболевания.

Ступенчатый подход к терапии имеет целью достижение максимального контроля симптомов бронхиальной астмы путем подбора оптимальных для данного больного препаратов и их доз, дающих наименьшие побочные эффекты. Схематически этот подход может быть изложен следующим образом.

Легкое эпизодическое течение.

У больных, относящихся к этой группе, заболевание характеризуется возникновением редких, как правило, кратковременных, минимально выраженных астматических симптомов без существенных функциональных нарушений, возникающих обычно при определенных провоцирующих ситуациях.

Легкую эпизодическую астму следует лечить путем активного выявления провоцирующих факторов и их устранения. Этот подход, имеющий значение и для других групп более тяжелых больных, у пациентов с легкой эпизодической астмой в ряде случаев дает эффект без каких-либо дополнительных лечебных мероприятий.

При недостаточной его эффективности для снятия симптомов могут быть использованы a-3-агонисты короткого действия. Эти же препараты или кромогликат натрия применяются профилактически перед физической нагрузкой или контактом с аллергеном Курс противовоспалительной терапии может быть назначен в периоды обострения.

Легкое персистирующее течение.

Астма характеризуется хотя и легкой, но более отчетливой, клинически и функционально выраженной персистирующей симптоматикой в периоде обострения, что свидетельствует о наличии текущего воспаления в дыхательных путях, требующего активного лечения. Для этой группы больных препаратами выбора должны являться ингаляционные противовоспалительные средства (натрия кромогликат или натрия недокромил), назначаемые на длительный срок и практически лишенные существенных побочных эффектов.

Кратковременно возникающие ухудшения в виде приступов удушья или затруднений дыхания следует купировать применением a-3-агонистов короткого действия, назначаемых по потребности, но не чаще 3—4 раз в сутки. Повышение потребности в a-3-агонистах означает необходимость усиления противовоспалительной терапии.

Участники Международной рабочей группы по риску и безопасности противоастматической терапии указывают на нецелесообразность использования ингаляционных ГКС у больных легкой персистирующей астмой из-за возможного развития различных побочных эффектов при их длительном применении. В связи с этим подчеркивается высокая противовоспалительная активность натрия недокромила в сопоставлении с таковой ингаляционных ГКС (эффективность 16 мг натрия недокромила сопоставима с эффективностью 400 мкг беклометазона дипропионата).

Течение средней тяжести.

Эта ступень характеризуется существенной вариабельностью частоты и тяжести астматических симптомов от относительно легких до значительно выраженных и лабильностью функциональных показателей (скоростные показатели ОФВ1 и ПОС выд. составляют 60—80 % от должных величин, суточный разброс 20—30 %). Поэтому важно, чтобы терапия больных этой группы была как можно более индивидуализированной.

В лечении больных бронхиальной астмой средней тяжести течения в различных комбинациях используется практически весь арсенал противоастматических средств. С учетом воспалительной природы заболевания основную роль в лечении играют ингаляционные противовоспалительные препараты (натрия кромогликат, недокромил, ГКС), назначаемые, как правило, ежедневно длительно с подбором в последующем индивидуальных поддерживающих доз.

Начальные дозы этих препаратов определяются степенью выраженности симптомов в каждой конкретной ситуации и варьируют в широких пределах (от 200 до 800 мкг в сутки для ингаляционных ГКС). В целях контроля над симптомами, особенно ночными, показано использование бронходилататоров, преимущественно пролонгированного действия. Вопрос о выборе групп бронходилатирующих препаратов (a-3-агонистов, метилксантинов) решается индивидуально в зависимости от получаемого эффекта и переносимости препаратов.

Применение холинолитических препаратов показано при наличии признаков ваготонии, что нередко имеет место у больных старшей возрастной группы. Для купирования умеренно выраженных кратковременных нарастаний симптомов больные могут использовать a-3-агонисты короткого действия с соблюдением рекомендуемых ограничений.

Остро возникающие или более длительные ухудшения состояния больных, включая развитие приступов удушья различной интенсивности и длительности, требуют для купирования однократного или повторного (в виде курсов) парентерального введения бронхолитических, а в случаях их недостаточной эффективности и глюкокортикостероидных препаратов с индивидуальным подбором доз и длительности курса. Возможно также назначение коротких курсов пероральных ГКС.

Тяжелое течение.

Тяжелое течение бронхиальной астмы характеризуется непрерывным рецидивированием симптомов болезни. Степень их выраженности столь значительна, что приводит к нарушениям физической активности и нередко к инвалидизации больных. Учитывая значительную выраженность воспалительных изменений, ведущее место в терапии больных этой группы принадлежит ГКС. Рекомендуется сочетать высокие дозы ингаляционных ГКС (до 1000 мкг и выше) с минимальными индивидуально подобранными дозами системных ГКС, вводимых перорально.

Полной нормализации клинических и функциональных показателей у больных этой группы, как правило, достичь не удается в связи с опасностью длительного применения высоких доз системных стероидов. Основной задачей при лечении больных тяжелой бронхиальной астмой является снижение потребности в ГКС, что достигается путем сочетания их применения с различными группами бронхолитических препаратов преимущественно пролонгированного действия.

Имеются данные о положительной роли недокромила натрия в лечении больных тяжелой астмой. Этот препарат, обладая высокой противовоспалительной активностью, в ряде случаев дает возможность снизить дозу глюкокортикостероидных препаратов.

Контроль умеренно выраженных кратковременных симптомов осуществляется с помощью редких (не чаще 3—4 раз в сутки) приемов a-3-агонистов короткого действия. Более выраженные ухудшения в течении заболевания требуют назначения дополнительных доз ГКС, вводимых парентерально (индивидуально подобранные курсы), или повышения поддерживающей дозы пероральных ГКС.

Критериями эффективности проводимого лечения являются исчезновение или отчетливое снижение частоты возникновения астматических симптомов, положительная динамика данных объективного исследования больного, нормализация или устойчивая тенденция к нормализации лабораторных и функциональных показателей. Лишь на фоне достижения отчетливого положительного эффекта возможны индивидуальный подбор поддерживающих доз препаратов, определение и коррекция проводимой терапии в ходе динамического наблюдения за больным.

В соответствии со ступенчатым подходом к лечению бронхиальной астмы при достижении и сохранении стабильных результатов (в течение нескольких недель или месяцев) можно снизить интенсивность терапии для установления минимальной степени медикаментозного воздействия, необходимого для поддержания контроля заболевания (ступень вниз).

Переход на ступень вверх (усиление медикаментозного лечения) необходим в случаях невозможности контроля заболевания на предыдущей ступени при условиии правильного выполнения больным назначений врача.

При астматическом статусе, характеризующемся нарастающей дыхательной недостаточностью и устойчивостью к проводимой терапии, больного помещают в отделение интенсивной терапии и осуществляют мониторинг показателей легочного газообмена и гемодинамики.

Целями терапии являются предупреждение прогрессирования нарушений газообмена, восстановление проходимости дыхательных путей и чувствительности a-3-адренорецепторов. Применяют оксигено- и инфузионную терапию, медикаментозное лечение (a-3-агонисты — при отсутствии эффекта их отменяют, кортикостероиды парентерально в больших дозах — до 1500 мг гидрокортизона в сутки, метилксантины в/в). При недостаточной эффективности и нарастании нарушений газообмена, особенно гиперкапнии, проводится искуственная вентиляция легких.

Причинами сохраняющегося риска смертельного исхода являются крайне тяжелое течение астмы, неадекватное лечение, нераспознанная тяжесть состояния (внегоспитальная) и ятрогенные факторы (передозировка симпатомиметиков). Более подробные сведения о лечении астматического статуса излагаются в специальных руководствах по реаниматологии.

Включение в арсенал лечебных мер других лекарственных средств и немедикаментозных методов является предметом научных споров, разрешение которых требует дальнейших исследований с проведением строгого научного контроля за ближайшим и, что особенно важно, отдаленным эффектом, а также сопоставления.

Санаторно-курортное лечение больных БА

Санаторно-курортное лечение показано большинству больных легкого и среднетяжелого течения в фазе ремиссии при удовлетворительных показаниях ФВД. БА тяжелого течения, гормонозависимый вариант являются противопоказаниями к направлению на СКЛ.

СКЛ в местных условиях дает хороший клинико-функциональный эффект у большинства больных БА. При отсутствии эффекта в местных условиях или неблагоприятном климате зоны проживания рекомендуется лечение в другом климатическом поясе: в Крыму, на Кавказе, в Средней Азии, Прибалтике. Лечение на горно-климатических курортах (таких как Кисловодск, Бакуриани, Шови, Иссык-Куль) показано больным с атопическим вариантом БА и может проводиться круглый год. СКЛ на южных морских курортах (таких как Ялта, Гаспра, Геленджик, Феодосия, Евпатория, Анапа) предпочтительнее больным с инфекционно-зависимым вариантом, особенно в сочетании с воспалительными процессами в дыхательных путях (гайморитами, фарингитами, трахеобронхитами).

Диспансеризация, военно-врачебная экспертиза

Диспансеризация офицеров, больных БА, проводится согласно приказу МО СССР № 460 от 29 декабря 1988 г. Больные консультируются терапевтом 1—3 раза в год, при этом во время каждого посещения проводятся спирометрия и пневмотахометрия, ЭКГ, общие анализы крови, мочи. В случае необходимости производятся выявление аллергенов методами сбора анамнеза или постановкой внутрикожных проб, бронхоскопия, бронхография, анализ мокроты и иммунологические исследования. Кроме того, не менее 2 раз в год проводится противовирусная терапия, обязательная в период острых респираторных заболеваний. Длительность наблюдения составляет 3 года при отсутствии приступов.

Освидетельствование военнослужащих проводится на основании ст. 52 приказа МО РФ № 315 от 22 сентября 1995 г. Все военнослужащие, страдающие тяжелой степенью БА, признаются не годными к воинской службе и снимаются с воинского учета.

При заболевании средней степени тяжести призывники, солдаты и сержанты срочной службы ограниченно годны к военной службе. Для офицеров степень годности определяется индивидуально.

При легких формах заболевания с редкими приступами лица по графам I—II ограниченно годны к военной службе; по графе III — годны к военной службе с незначительными ограничениями. По графе IV выносится заключение о негодности к военной службе.

Далее по теме: