Они включают тщательное изучение жалоб и анамнеза. Жалобы больных с болезнями органов дыхания могут иметь двоякий характер: одни из них специфичны, т.е. отражают изменения со стороны органов дыхания, и тогда они имеют диагностическое значение; другие — неспецифичны, т.е. отражают общую реакцию организма на патологический процесс, степень тяжести болезни и имеют прогностическое значение.
Специфическими жалобами для больных с заболеваниями легких являются кашель (сухой или влажный), кровохарканье, боль в грудной клетке, особенно связанная с дыханием или кашлем, одышка, приступы удушья.
Каждая основная жалоба больного путем детального расспроса исследуется по следующему алгоритму:
-
индивидуальные особенности жалоб (их подробная характеристика);
-
время ее появления, продолжительность, характер развития во времени, периодичность, сезонность и т.п.;
-
возможные причины или факторы, провоцирующие возникновение жалоб и (или) их усиление; для болей в грудной клетке — их локализация и иррадиация;
-
причины уменьшения или исчезновения жалоб, т.е. чем они купируются, и эффективность лечебных мер.
Кашель (tussis) — сложный рефлекторный акт, возникающий в результате раздражения слизистой оболочки дыхательных путей, как частый симптом поражений органов дыхания может быть связан также с острой респираторной инфекцией верхних дыхательных путей или с поражением других органов (например, рефлекторный кашель у больного с митральным пороком сердца; при рефлюксэзофагите; при раздражении наружного слухового прохода).
Кашель может отсутствовать даже при явном поражении органов дыхания, например при поверхностном дыхании у пожилых ослабленных больных. Следует различать сухой (непродуктивный) и влажный (продуктивный), постоянный и приступообразный, утренний и ночной кашель. Сухой характерен для ранних стадий острого бронхита и пневмонии, ларингита, сухого плеврита, инфаркта легкого, сдавления главных бронхов увеличенными бифуркационными лимфоузлами (при туберкулезе, лимфогранулематозе, метастазах рака и др.). Постоянный кашель свойствен хроническим воспалительным поражениям дыхательных путей (хроническому бронхиту, бронхоэктатической болезни и т.д.). Внезапно возникший приступообразный кашель может быть вызван попаданием инородного тела в дыхательные пути. Ночной приступообразный надсадный кашель беспокоит больных с застойной сердечной недостаточностью. При бронхитах и пневмониях кашель может быть в течение дня, но усиливается вечером (“вечерний кашель”). Ночной кашель наблюдается при туберкулезе, лимфогрануломатозе или злокачественных новообразованиях.
Кашель становится влажным при избыточном количестве бронхиального секрета (более 120 мл), и нужно выяснить количество отделяемой у него мокроты одномоментно и в течение суток, в какое время суток и в каком положении больного она больше отходит, характер мокроты, ее цвет и запах.
Диагностическое значение имеет характер определяемой мокроты. Слизистая мокрота наблюдается при любых заболеваниях легких, в том числе и аллергических. Слизисто-гнойная мокрота свойственна больным с бронхитом, пневмонией, гнойная характерна для бронхоэктазов, абсцесса легкого. Диагностическое значение имеет количество отделяемой мокроты: отхаркивание ее “полным ртом” обычно свидетельствует об опорожнении полостного образования в легком (абсцесса). Обильное утреннее отделение мокроты является классическим признаком бронхоэктатической болезни. При этом 3-слойная мокрота (нижний слой — гной, средний — серозная жидкость, верхний — слизь) характерна для бронхоэктазов, абсцесса, а гнилостный запах — для гангрены легких.
В целом ряде заболеваний кашель имеет некоторые особенности. Так, при крупозной пневмонии кашель первоначально сухой, позднее начинает отделяться “ржавая” мокрота. Для хронического бронхита характерен длительный кашель с отделением слизистой мокроты, которая в период обострения болезни становится слизисто-гнойной. При наличии бронхоэктазов кашель сопровождается выделением обильной, зловонной, гнойной мокроты (нередко окрашенной кровью), которая при отстаивании образует слои. Больные с туберкулезом жалуются на постоянный кашель с мокротой, нередко с примесью крови. Сухой непостоянный кашель наблюдается при фиброзирующем альвеолите. В отличие от бронхогенного рака легких, сопровождающегося сухим надсадным кашлем, при альвеолярно-клеточном раке с кашлем выделяется большое количество пенистой водянистой мокроты. Опухоли средостения, сдавливающие трахею и бронхи, сопровождаются кашлем, переходящим в удушье.
Громкий кашель с “металлическим оттенком” наблюдается при аневризме аорты. Кашель при левожелудочковой недостаточности усиливается в положении больного лежа.
Кровохарканье — выделение (откашливание) мокроты с кровью в виде прожилок и точечных вкраплений вследствие диапедеза эритроцитов при повышенной проницаемости стенок сосудов или разрыва капилляров.
Легочное кровотечение — выделение (откашливание) в результате разрыва сосудистых стенок чистой, алой, пенистой крови в количестве 5—50 мл и больше. Различают малые (до 100 мл), средние (до 500 мл) и большие, профузные (более 500 мл), легочные кровотечения. При легочном кровотечении кровь выделяется с кашлем, может быть смешана с мокротой, обычно пенистая, ярко-красного цвета, долго не свертывается, имеет щелочную реакцию. Кровохарканье встречается при хроническом бронхите, бронхоэктазах, инфаркте или абсцессе легкого, бронхолегочном раке легкого и доброкачественных опухолях бронхов, туберкулезе легких, крупозной пневмонии, тромбоэмболии легочной артерии. К кровохарканью могут привести также травма легкого, инородные тела бронхов, пороки сердца, гемофилия, васкулиты. Кровохарканье и легочное кровотечение являются грозными осложнениями заболеваний бронхов, легких и сердца.
Боли в грудной клетке могут быть поверхностными и глубокими. Поверхностные боли (торакалгии) обычно связаны с поражением межреберных нервов и тканей грудной клетки. Боли, связанные с поражением легких, более глубокого характера, провоцируются дыханием и кашлем, так как это есть раздражение париетальной плевры, особенно костального и диафрагмального ее листков. При накоплении в плевральной полости экссудата эти боли обычно стихают. Плевральные боли часто появляются при вдохе, могут распространяться в подложечную область и в подреберье, а при раздражении диафрагмальной плевры — на шею и плечо. Если уменьшить дыхательную подвижность грудной клетки, сдавив ее, плевральные боли ослабевают (симптом Яновского). Боли при межреберных невралгиях усиливаются при сгибании в больную сторону, а плевральные — при сгибании в здоровую сторону.
Боль в грудной клетке возникает при поражении плевры (плеврите, пневмотораксе), диафрагмы (диафрагмальной грыже), грудной клетки (спондилите, остеохондрозе, переломах ребер), крупных дыхательных путей (трахеите, трахеобронхите), межреберных нервных окончаний (неврите).
Одышка (диспноэ) — ощущение нехватки воздуха при физической нагрузке или в покое, которая может сопровождаться увеличением числа дыхательных движений в минуту.
Наиболее часто одышка возникает при:
-
заболеваниях органов дыхания — поражениях бронхов (ХОЗЛ), легких (пневмосклероз), плевры (плевритах, гидро- и пневмотораксе);
-
нарушении экскурсии грудной клетки и диафрагмы — при поражении мышц, участвующих в акте дыхания (дерматомиозите, полиомиелите), межреберных и диафрагмальных нервов, грудной клетки (кифосколиозе, травме);
-
заболеваниях сердца.
Одышка встречается и при интоксикации лекарственными препаратами, после инсультов, при анемии, тиреотоксикозе, ожирении. Выделяют также психогенную одышку, характеризующуюся субъективным ощущением дыхательного дискомфорта, головокружением, парестезией, обмороком.
Одышка может быть экспираторной (затруднен выдох), инспираторной (затруднен вдох) или смешанной. Одышка в покое и при различной физической нагрузке характеризует степень выраженности дыхательной недостаточности больного. Для установления причины одышки следует узнать условия ее возникновения, продолжительность и длительность. Так, при болезнях сердца и легких одышка вначале возникает при физической нагрузке, с течением времени толерантность к ней снижается. Одышка, обусловленная левожелудочковой недостаточностью, уменьшается, если больной находится в вертикальном положении, и усиливается в горизонтальном. Внезапно возникшая одышка в покое может быть следствием ТЭЛа, пневмоторакса.
Удушье есть крайняя степень одышки (по Б.П. Кушелевскому), сопровождающаяся ощущением сжатия, сдавления за грудиной. Различают удушье экспираторного, инспираторного и смешанного характеров. Для удушья характерна приступообразность возникновения, внезапно, без видимых причин. Наиболее часто удушье является проявлением бронхиальной или сердечной астмы.
К дополнительным жалобам больных с болезнями органов дыхания относятся повышение температуры тела, потливость, общая слабость, повышенная утомляемость, раздражительность, понижение аппетита и т.д. Общие жалобы чаще всего отражают инфекционно-воспалительные и интоксикационные процессы.
К субъективному методу исследования пульмонологических больных относится и сбор анамнеза.
Анамнез заболевания в целях стандартизации целесообразно проводить по схеме, которая по мере необходимости может дополняться и расширяться, учитывая сведения:
-
о возникновении и динамике заболевания или его обострения;
-
о проведенных лабораторных и инструментальных исследованиях, их результатах (для этого необходимо использовать медицинскую документацию больного);
-
о применении лечебно-оздоровительных мероприятий, их эффективности.
Важное значение имеет информация о перенесенных ранее острых или хронических заболеваниях бронхолегочного аппарата. Необходимо выяснить, на каком фоне возникло данное заболевание.
Анамнез жизни больного проводится по стандартизированной схеме, которая может по мере необходимости дополняться, углубляться и расширяться:
-
сведения о физическом и интеллектуальном развитии пациента, в том числе о перенесенных ранее заболеваниях, травмах, операциях; для мужчин — о службе в армии и участии в военных событиях, для женщин — о беременностях и родах; вредных привычках (например, курении, злоупотреблении алкоголем) и т.д.;
-
сведения о материально-бытовых условиях, в том числе о питании, материальном достатке и др.;
-
сведения о трудоспособности, наличии профессиональной вредности;
-
сведения о конституциональных особенностях и наследственности больного;
-
аллергический анамнез.
Данные анамнеза должны анализироваться с учетом особенностей личности больного, а их достоверность оценивается при сопоставлении с физикальными, лабораторными и инструментальными показателями и с медицинской документацией.