Осложнения силикоза
Силикоз может осложняться многими заболеваниями: легочным сердцем, легочно-сердечной недостаточностью, пневмонией, обструктивным бронхитом, бронхиальной астмой, реже бронхоэктатической болезнью. Силикоз нередко осложняется туберкулезом, что приводит к смешанной фирме заболевания — силикотуберкулезу.
В дифференциальной диагностике силикоза и туберкулеза легких важны отсутствие при силикозе симптомов интоксикации, относительная выраженность жалоб и физикальных симптомов, характерная рентгенологическая картина. Опухолевидная форма силикоза отличается от рака легкого медленной эволюцией теней и относительно хорошим состоянием больного.
Эмфизема легких — один из постоянных признаков силикоза и других видов пневмокониозов.
У больных силикозом степень выраженности ее в значительной мере зависит от наличия и тяжести течения хронического бронхита.
При начальных стадиях кониотического процесса обычно развивается умеренная диффузная эмфизема легких с преимущественной локализацией в нижних отделах легких. При выраженных стадиях заболевания, сопровождающихся возникновением больших фиброзных полей в легких, нередко наблюдается буллезная эмфизема, которая может быть причиной осложнения силикоза спонтанным пневмотораксом.
Однако последний у таких больных встречается редко.
Это объясняется тем, что при силикозе часто имеются плевральные сращения, приводящие к облитерации плевральных листков. Последнее и является препятствием для проникновения воздуха в плевральную полость.
Лечение
В первую очередь речь идет о мероприятиях, обеспечивающих прекращение контакта с пылевым фактором. Вряд ли можно согласиться с мнением, что при наличии рентгенологической картины пневмокониоза I стадии и отсутствии нарушений функций внешнего дыхания, которые обычно исследуют в состоянии покоя, рабочие могут оставаться на прежней работе в условиях динамического врачебного наблюдения. В то же время выявление пневмокониоза не должно быть поводом для полного прекращения трудовой деятельности.
Важное значение должно быть отведено укреплению общего состояния организма, повышению его защитных сил. Тренировка и закаливание организма играют большую роль. Хорошо зарекомендовал себя специально подобранный комплекс упражнений, который наряду с общетонизирующим действием направлен также на улучшение функций дыхания и кровообращения. Комплекс включает регулярные занятия утренней гимнастикой, прогулки и специальные тренировки в ходьбе (терренкур), а также лечебную гимнастику.
Целью гигиенической гимнастики, которая проводится утром после сна, до еды, является поднятие общего тонуса организма. В ее вводной части можно рекомендовать 3—4 упражнения для мелких и средних мышечных групп и дыхательные упражнения. В основной части (8—12 упражнений) используются движения отведения и приведения рук и ног, их сгибание и разгибание, поднимание и опускание. Заключительная часть аналогична вводной.
Прогулки направлены на укрепление и тренировку системы дыхания и кровообращения и должны быть построены на основе постепенного увеличения расстояния и темпа движения, уменьшения числа и длительности передышек. Рекомендуются такие варианты тренировок в ходьбе, подбор которых для больных должен быть индивидуальным в зависимости от состояния.
Вариант 1. Ходьба на расстояние от 300 до 600 м с темпом движения 100 м в 2—3 мин и с отдыхом после каждых 100 м в течение 3—5 мин.
Вариант 2. Ходьба на расстояние от 300 до 600 м с темпом движения 100 м в 1—3 мин и с отдыхом после каждых 100 м в течение 5 мин.
Вариант 3. Ходьба на расстояние от 400 до 600 м с темпом движения 200 м в 3—4 мин и с отдыхом после каждых 200 м в течение 5, 4, 3 мин.
Вариант 4. Ходьба на расстояние 400—600 м с темпом движения 200 м в 3—4 мин и с отдыхом после всей дистанции в течение 5—10 мин.
Вариант 5. Пройти 800—1000 м за 15—18 мин с отдыхом в середине и конце дистанции в течение 5 мин.
Вариант 6. Пройти 2—3 отрезка по 1000 м каждый с темпом движения 1000 м за 15—18 мин с отдыхом после каждых 1000 м в течение 3 мин.
Вариант 7. Пройти 25—50 м, спуститься по лестнице (медленно), отдохнуть 3 мин, подняться по лестнице на 5—10 ступенек, отдохнуть в течение 1—3 мин (с опорой на перила), подняться на следующие 5—10 ступенек, отдохнуть в течение 2—3 мин и т.д.
Вариант 8. Пройти 25—50 м, подняться по лестнице, отдохнуть (сидя) в течение 5 мин, медленно спуститься по лестнице, пройти 25—50 м, отдохнуть в течение 10—15 мин.
При пребывании больного в стационаре важно овладеть навыками лечебной гимнастики, которая в медицинских учреждениях проводится специальным методистом под контролем врача. Больным пневмокониозом рекомендуется продолжать выполнять упражнения в домашних условиях при периодическом врачебном наблюдении. Основными исходными позициями являются положения лежа и стоя, при которых работа органов дыхания наиболее благоприятна.
Приводим описание рекомендуемых упражнений.
Упражнение № 1. Исходное положение: лежа на спине, руки согнуты, пальцы сжаты в кулак; выбрасывание рук вверх (выдох) с возвращением в исходное положение (вдох).
Упражнение № 2. Исходное положение: лежа на спине, руки согнуты, кисти на животе; отведение рук за голову (вдох); возвращение в исходное положение (выдох).
Упражнение № 3. Исходное положение: лежа на спине, руки вдоль туловища; поднимание выпрямленных рук за голову (вдох); возвращение в исходное положение (выдох).
Упражнение № 4. Исходное положение: лежа на животе, руки поставлены в упор на постель; выпрямление рук из упора; возвращение в исходное положение.
Упражнение № 5. Исходное положение: ноги расставлены на ширину плеч; поднимание рук вверх (вдох); возвращение в исходное положение (выдох).
Упражнение № 6. Исходное положение: стоя, ноги расставлены на ширину плеч, руки перед грудью; разгибание рук в стороны (вдох); возвращение в исходное положение (выдох).
Упражнение № 7. Исходное положение: стоя, ноги на ширине плеч, пальцы касаются плеч; поднимание рук вверх — в стороны (вдох); возвращение в исходное положение (выдох).
Упражнение № 8. Исходное положение: стоя, ноги вместе, кисти на затылке, локти впереди; отведение согнутых рук кзади с одновременным отставлением ноги назад на носок (вдох); возвращение в исходное положение (выдох).
Упражнение № 9. Исходное положение: стоя, ноги расставлены на ширину или шире плеч, руки в стороны; сгибание рук в локтевом суставе с одновременным сжатием пальцев в кулак; возвращение в исходное положение.
Упражнение № 10. Исходное положение: лежа на спине, кисти рук за поясницей ладонями вниз; переход из положения лежа в положение сидя с помощью рук.
Упражнение № 11. Исходное положение: сидя на постели, руки в стороны, ноги расставлены; доставание рукой носка противоположной ноги (выдох); возвращение в исходное положение (вдох).
Упражнение № 12. Исходное положение: стоя, ноги расставлены на ширину плеч (или вместе), руки на поясе; отведение рук и головы кзади (вдох); возвращение в исходное положение (выдох).
Упражнение № 13. Исходное положение: основная стойка, наклоны туловища в сторону с подтягиванием противоположной руки к подмышечной впадине (вдох); возвращение в исходное положение (выдох).
Упражнение № 14. Исходное положение: стоя, ноги на ширине плеч, руки на поясе; наклоны туловища в сторону с одновременным подниманием противоположной наклону руки вверх (вдох); возвращение в исходное положение (выдох). Упражнение можно делать с дополнительным качанием туловища в сторону наклона.
Упражнение № 15. Исходное положение: стоя, ноги шире плеч, руки на поясе; наклон туловища вперед (выдох) и возвращение в исходное положение (вдох).
Упражнение № 16. Исходное положение: стоя, ноги поставлены шире плеч, руки в стороны; наклоны туловища вперед — в сторону с касанием пальцами руки носка противоположной ноги и одновременным отведением другой руки кверху (выдох); возвращение в исходное положение (вдох).
Упражнение № 17. Исходное положение: стоя, ноги шире плеч, руки на поясе; наклоны туловища в стороны с подниманием противоположной наклону руки над головой (вдох); возвращение в исходное положение (выдох).
Упражнение № 18. Исходное положение: основная стойка; напряженное выгибание туловища с одновременным подниманием рук вверх и отведением ноги назад на носок (вдох); возвращение в исходное положение (выдох).
Для обеспечения более полного выдоха рекомендуют несколько специальных упражнений.
Упражнение № 1. Исходное положение: сидя на стуле; отведение рук в стороны — кзади (вдох); медленный наклон туловища вперед с касанием ладонями ступней (медленный выдох).
Упражнение № 2. Исходное положение: сидя на стуле, руки полуопущены; отведение рук в стороны — кзади (вдох); попеременное подтягивание с помощью рук к туловищу (медленный выдох).
Упражнение № 3. Исходное положение: стоя, ноги расставлены на ширину плеч, руки полуопущены; отведение рук в стороны — кзади (вдох); постепенное сжимание руками грудной клетки при выдохе (медленный выдох).
Упражнение № 4. Исходное положение: стоя, ноги расставлены на ширину плеч, руки в стороны (или опущены); отведение рук кзади (вдох); постепенный наклон туловища вперед с касанием руками колен (медленный выдох).
Упражнение № 5. Исходное положение: стоя, ноги расставлены на ширину плеч, руки согнуты, кисти под подбородком; поднимание согнутых рук вверх (вдох); постепенное сжимание руками грудной клетки при выдохе.
Упражнение № 6. Исходное положение: стоя, руки согнуты, кисти поставлены на нижнюю часть грудной клетки; отведение согнутых рук кзади (вдох); постепенное сжимание грудной клетки при наклоне туловища вперед (медленный выдох).
Упражнение № 7. Исходное положение: стоя, сцепленные в кистях руки подняты вверх, ноги расставлены; наклон туловища вперед (выдох) и возвращение в исходное положение (вдох).
Велика роль рационально построенного питания. Прием пищи должен осуществляться всегда в одни и те же часы. Как и при лечении большинства хронических заболеваний легких, рационально построенное питание при пневмокониозах — важный лечебный фактор. Специальная диета, обогащенная белками (100—150 г творога), с добавлением панкреатина или метионина в дозах по 0,5—1 г в сутки способна задерживать развитие фиброзных и других изменений, возникающих при пневмокониозах. Эта рекомендация не является патогенетическим методом лечения, однако применение такой диеты сопровождается положительными сдвигами в составе белковых фракций крови, показателях холестерина. Одновременно рекомендовано дополнительное введение до 200 мг аскорбиновой кислоты в сутки.
Важное место в комплексе мероприятий, способствующих улучшению общего состояния организма, занимают природные факторы. Широкая сеть санаториев и курортов, которые рекомендованы для больных хроническими неспецифическими заболеваниями легких, позволяет использовать их для больных пневмокониозом, постоянно проживающих в различных климатических зонах. Также имеются специализированные курорты: “Боровое” в Казахстане, санаторий в Светлогорске, курорты Крыма, Кисловодска и др.
Применение различных лечебных комплексов в условиях санаториев оказывает хорошее влияние на общее состояние больных пневмокониозом, способствует нормализации нарушений функции дыхания и кровообращения. Исходя из данных средней продолжительности положительного эффекта после лечения в условиях курорта рекомендуют через 6—8 месяцев последующее лечение в условиях профилактория.
Среди способов воздействия на пневмокониотический процесс определенное место занимают методы, направленные на удаление из легких попавшей туда пыли. Для этого были предложены ингаляции минеральных вод различного состава. Положительно влияя на состояние слизистой трахеи и крупных бронхов, эти методы, однако, не оказывают действия на основной процесс. Не оправдали себя также многочисленные попытки лечебного и профилактического применения ингаляций пыли алюминия.
Постепенное развитие фиброзного процесса при пневмокониозах в свое время послужило основанием для попыток лечебного применения глюкокортикоидов. После первого периода увлечения этими препаратами было установлено, что для лечения больных неосложненным пневмокониозом не показано применение стероидных гормонов. Их можно назначать только больным при сочетании выраженных стадий силикоза и ревматоидного артрита, бронхиальной астмы.
В соответствии с исследованиями терапия кортикостероидами может назначаться больным с быстро прогрессирующим силикозом. Длительные наблюдения за такими больными выявили относительно благоприятное течение этой формы заболевания. При этом рекомендуют следующую схему лечения: преднизолон в дозе 20—35 мг в 1 сутки, дексаметазон и триамциналон — соответственно в меньшей. Максимальную дозу назначают на 10—12 дней, затем ее следует постепенно ступенчато снижать (сбавляя каждые 5—10 дней по 2,5 мг). Такой курс лечения с постепенным снижением выводимого препарата назначают на срок 1—1,5 месяца. При наличии положительного эффекта лечение можно повторить. Половину дозы преднизолона рекомендуется вводить в виде ингаляции аэрозоля растворимого преднизолона (из ампул) или гидрокортизона с соответствующим пересчетом.
Лечение кортикостероидами обязательно следует проводить под защитой противотуберкулезных препаратов.
В настоящее время нет достаточных оснований для рекомендации терапии кортикостероидами при обычном, более или менее спокойном течении силикоза. Противопоказаниями к назначению глюкокортикостероидных гормонов являются язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, диабет, психические расстройства, гипертоническая болезнь, атеросклероз, нефрит, сердечная недостаточность.
Исходя из положения о влиянии пылевого фактора на биоэнергетику макрофагов применяют с положительным эффектом глутаминовую кислоту, которая обладает стимулирующим действием на энергетические процессы в митохондриях. При этом было обнаружено, что применение внутрь глутаминовой кислоты в дозировке 0,25—0,5 г 3 раза в день в незначительной степени задерживает развитие силикоза, снижает уровни прогрессирования и вызывает обратное развитие пылевого фиброза легких.
Ведущим патофизиологическим нарушением, возникающим уже при начальных признаках пневмокониоза, является кислородная недостаточность. Поэтому важными направлениями терапии при пневмокониозе являются восполнение дефицита кислорода, борьба со спазмом мелких легочных сосудов, уменьшение степени легочной гипертензии, нормализация нарушенных метаболических процессов, улучшение состояния сердечной мышцы, функционирующей в условиях гипоксемии. Признаки гипоксемии появляются уже на ранних стадиях развития заболевания, но долго могут оставаться скрытыми из-за компенсаторных реакций, которые поддерживают достаточный уровень кислорода в крови. Нормальные величины оксигенации артериальной крови не расцениваются как отсутствие показаний для кислородной терапии.
Наиболее действенным методом оксигенотерапии следует признать подачу кислорода через централизованную систему со специальным увлажнителем. Подводящий катетер вводят в рот или нос. Можно использовать также кислородную палатку, но при выраженной легочной недостаточности пребывание в палатке свыше 30—40 мин плохо переносится некоторыми больными. Оптимальной считается подача кислорода со скоростью до 10 л в минуту. Длительность одной ингаляции 35—40 мин. Ежедневно количество ингаляций определяется состоянием больного.
При маловыраженных признаках легочной недостаточности в условиях санатория-профилактория достаточно применять кислород в течение 15—35 дней (1—3 раза в год). При более выраженных степенях легочной недостаточности в сочетании с сердечной показана кислородотерапия 2—3 раза в день при длительности 1 сеанса 45—60 мин. Проведение оксигенотерапии у таких больных требует определенной осторожности в связи с возможным развитием высоких уровней гиперкапнии и снижением возбудимости дыхательного центра. Для профилактики этих явлений, а также повышения эффективности кислородотерапии целесообразно назначение средств, стимулирующих дыхательный центр.
Применяют кордиамин (по 25—30 капель) перед каждой ингаляцией при учете высшей суточной дозы (180 капель) или по 1—3 мл подкожно.
В случаях, хотя и очень редких, при развитии гиперкапнической комы у больных с тяжелой легочной и сердечной недостаточностью показаны в/в капельные введения 1 мл кордиамина, 0,5 мл 0,05%-ного раствора строфантина, 5—10 мл 2,4%-ного раствора эуфиллина на 200 мл изотонического раствора натрия хлорида. Следует отметить также возможность непереносимости кислорода, которая наблюдалась нами у отдельных больных и проявлялась развитием рефлекторного спазма дыхательной мускулатуры, снижением артериального давления.
Наряду с методами, которые можно расценивать как патогенетические, существенное место в лечении больного пневмокониозом занимает симптоматическая терапия.
При жалобах больных на кашель обычно назначают хорошо себя зарекомендовавшие отхаркивающие средства — 3%-ный раствор калия йодида или 0,5%-ный настой травы термопсиса. Опыт лечения больных пневмокониозами позволяет высказать следующие положения. Кашель при неосложненном силикозе чаще всего носит рефлекторный характер, количество отделяемой мокроты незначительно, поэтому применение отхаркивающих средств, даже в оптимальных количествах, редко оказывается эффективным. Для достижения эффекта настой травы термопсиса следует запивать большим количеством жидкости. Если учесть, что развивающиеся при пневмокониозах компенсаторные приспособительные реакции системы кровообращения (о которых подробно будет сказано в дальнейшем) заключаются в уменьшении количества циркулирующей крови, то добавочное введение большого количества жидкости может явиться фактором, способствующим “срыву” приспособительных механизмов. Поэтому настой травы термопсиса имеет у больных пневмокониозом ограниченное применение. Арсенал противокашлевых средств за последнее время значительно расширился. Больным при упорном кашле можно рекомендовать кодеинсодержащие препараты, например либексин по 1—3 таблетки 3—4 раза в день, так как этот препарат угнетающе действует на кашлевой центр, обладает бронхолитическими свойствами и не оказывает наркотического эффекта. Противопоказаниями для его применения являются состояния, сопровождающиеся обильным выделением мокроты. Если необходимо усилить выделение мокроты, в частности при исследовании на микобактерии туберкулеза, то рекомендуют бромгексин по 2 таблетки 3 раза в день, АЦЦ, амброксол.
Учитывая длительность течения пневмокониоза, лекарственные средства желательно применять лишь при крайней необходимости. Поэтому особое значение уделяют физиотерапии.
В клинике профессиональных заболеваний МНИИ гигиены им. Ф.Ф. Эрисмана были проведены специальные исследования по эффективности применения ультразвука (УЗ) у больных пневмокониозом I и II стадии. Курс состоит из 15 процедур, которые проводятся ежедневно, методом прямого контакта, в непрерывном режиме, с применением вазелинового масла. При озвучивании грудная клетка должна быть разделена на 6 полей: 1—3-е — паравертебральные области от DJ до D5 при интенсивности ультразвука 0,2 Вт/см2 по 2 мин с каждой стороны; 3—4-е — межреберные промежутки грудной клетки от паравертебральных до среднеподмышечных линий при интенсивности 0,4 Вт/см2 3 мин справа и 2 мин слева; 5—6-е — подключичные области при интенсивности 0,2 Вт/см2 по 2 мин с каждой стороны. В общей сложности одна процедура продолжается 10 мин. Лечение хорошо переносится, не вызывает каких-либо неприятных ощущений. После 3—4-го дня лечения у больных возможны уменьшение боли в грудной клетке, увеличение количества мокроты и облегчение ее отхождения, уменьшается выраженность одышки. У больных выражен болеутоляющий эффект. После курса ультразвуковой терапии отмечаются также умеренный бронхолитический эффект и улучшение электрокимографических показателей, характеризующих гемодинамику в малом круге кровообращения. В абсолютных величинах объем выдоха по данным пневмотахометрии увеличивается у некоторых больных на 500—1000 мл/с, форсированный выдох — на 100—800 мл/с, максимальная вентиляция легких — на 400—2000 мл. Результаты динамического наблюдения показывают, что положительный эффект после курса лечения ультразвуковой терапии сохраняется в течение 3—4 месяцев. Сочетанное применение ультразвука, кислородотерапии и дыхательной гимнастики удлиняет этот срок до 6—8 месяцев. Лечебное применение ультразвука показано в основном больным неосложненным пневмокониозом I стадии при наличии у них болевого синдрома, кашля, нарушения дренажной функции бронхов и бронхиальной проходимости. Лечение можно проводить как в стационаре, так и в условиях медико-санитарных частей, профилакториев и поликлиник.
При осложнениях силикоза хроническим воспалительным процессом в бронхах или легочной ткани, при выраженном нарушении бронхиальной проходимости ультразвуковую терапию целесообразно сочетать с соответствующим медикаментозным лечением.
Определенное место в лечении больных пневмокониозами занимают препараты, повышающие общую неспецифическую реактивность организма. К ним относят спиртовой экстракт элеутерококка, который назначают внутрь по 30—40 капель за 30 мин до еды ежедневно в течение 30 дней, настойку женьшеня, аралии.
Среди препаратов, оказывающих неспецифическое стимулирующее действие на организм больных, можно отметить продигиозан, который относится к группе бактериальных полисахаридов. Он стимулирует фагоцитарную активность РЭС, повышает активность системы “гипофиз — кора надпочечников”, содержание иммуноглобулинов в сыворотке крови. Вводят 0,005%-ный раствор продигиозана в/м по 25—50 мкг 1 раз в 4—5 дней; на курс 3—4 инъекции.
Наряду с мерами по укреплению общего состояния организма, попытками воздействовать на пневмокониотический фиброз кислородной терапией лечебные мероприятия должны быть направлены также на борьбу с осложнениями, развитие которых нередко определяет течение и исход основного заболевания. Формирование легочного сердца, которое может возникать на ранних этапах развития пневмокониоза, обусловлено морфологическими и функциональными нарушениями в сосудистой системе легких.
Между степенью выраженности легочного фиброза и изменениями сердца обычно нет связи. Специально проведенные клинические и экспериментальные исследования позволили прийти к выводу, что развивающееся в течение длительного времени постепенно нарастающее повышение давления в малом круге, увеличивая нагрузку на правый желудочек, создает возможность для реализации компенсаторно-приспособительных реакций, направленных на уменьшение этой нагрузки и, таким образом, предотвращение развития сердечной недостаточности. Сущность таких реакций при пневмокониозах состоит в необходимости уменьшения притока крови к сердцу, снижения массы циркулирующей крови, что, в частности, обеспечивается ее депонированием в печени. В результате реализации системы разгрузочных рефлексов происходит закономерное снижение нагрузки на правый желудочек, предотвращающее развитие его недостаточности. Такое сочетание двух процессов — повреждающего и компенсаторного — определяет особенности клинической картины легочного сердца при пневмокониозах. Среди них следует отметить частое отсутствие расширения границ сердца и выраженной тахикардии, низкие величины венозного давления, циркулирующей крови и ударного объема, редкое развитие периферических отеков, гидроторакса, застойных явлений в легких. О развитии недостаточности сердца могут свидетельствовать задержка жидкости в организме и увеличение размеров печени. Для выявления задержки жидкости предлагается проведение соответствующей пробы. В течение 2 суток определяется дневное и ночное количество выделенной мочи. Затем натощак больной принимает 100 мг гипотиазида, после чего измеряют суточный диурез. В дни проведения пробы обследуемые находятся на обычном пищевом и стандартном водном режиме (количество вводимой за сутки жидкости в среднем 1000 мл). Проба считается положительной, т.е. свидетельствующей о задержке жидкости в организме, если суточное количество выделившейся мочи после введения мочегонного увеличивается более чем на 400—500 мл. Однократно проведенная проба на задержку жидкости является ценным дополнением, помогающим в установлении диагноза.
Развитие недостаточности сердца при пневмокониозах вызывается добавочным увеличением давления в малом круге. Поэтому основными направлениями ее лечения являются:
-
уменьшение интенсивности факторов, вызывающих повышение давления в малом круге кровообращения;
-
повышение сократительной способности миокарда;
-
улучшение питания сердечной мышцы;
-
мероприятия, направленные на поддержание компенсаторных механизмов кровообращения.
Проведенные исследования показали, что наиболее частой причиной, усиливающей легочную гипертензию, бывает развитие пневмонии. Подчеркивая роль пневмонии как фактора, приводящего к срыву компенсаторных механизмов, следует иметь в виду особенности ее клинических проявлений и трудности, с которыми связано ее распознавание на фоне пневмокониотического фиброза. Повышение температуры, изменения периферической крови встречаются нечасто, а физикальные признаки (притупление перкуторного звука, влажные хрипы) и данные рентгенологического исследования на фоне пневмокониотического фиброза не всегда помогают в диагностике. Начало заболевания обычно постепенное, наблюдавшиеся кашель и одышка становятся более выраженными, иногда может измениться характер мокроты, которая становится слизисто-гнойной. Реже пневмония проявляется лишь ухудшением общего состояния, нарастающей астенизацией, признаками интоксикации. Перкуссия может не выявить изменения звука. При аускультации дыхание местами приобретает жесткий характер, появляются звонкие влажные хрипы, увеличивается количество сухих хрипов. В периферической крови изменения бывают различными — иногда это незначительный лейкоцитоз, чаще сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Наблюдаются появление С-реактивного белка, увеличение уровня фибриногена, гаптоглобина, сиаловых кислот, фракции 2-глобулинов, изменение соотношения белковых фракций.
Терапию недостаточности кровообращения у больных пневмокониозом нельзя строго отделять от лечения нарушений дыхания, но отдельные методы должны быть направлены преимущественно на улучшение или восстановление функций каждой системы в отдельности. Кислород оказывает положительное влияние на состояние внешнего дыхания, улучшает бронхиальную проходимость, уменьшает неравномерность легочной вентиляции, благоприятно действует на сократительную функцию миокарда, способствует усилению терапевтического действия различных лекарственных веществ, снижает давление в легочной артерии даже при далеко зашедших формах заболевания.
Основными препаратами, способствующими улучшению и восстановлению функции сердечной мышцы у больных пневмокониозом, являются гликозиды. Однако терапевтический эффект при их применении выражен в меньшей степени, чем при других формах патологии сердца. Лечение оказывается более эффективным, если наряду с гликозидами применяют раунатин (по 0,002 г 2—3 раза в сутки). Проведенные исследования показывают, что добавление резерпина улучшает функциональные показатели (ЭКГ, ВКГ), косвенно свидетельствующие о состоянии кровообращения в малом круге. При использовании эуфиллина для снижения давления в малом круге следует помнить, что при атеросклерозе легочной артерии, который часто встречается у больных пневмокониозом, в/в введение его обычных доз (10 мл 2,4%-ного раствора) может вызвать резкое ухудшение состояния (особенно при быстром введении), боли в области сердца, коллаптоидное состояние. Поэтому при выраженном легочном сердце эуфиллин необходимо вводить в меньших дозах (3—5 мл) в течение 5—7 мин.
Применяя мочегонные средства при недостаточности кровообращения у больных пневмокониозом, следует отметить, что отсутствие отеков ног и асцита не должно быть причиной отказа от их введения, так как возможна значительная задержка жидкости без развития периферических отеков. В этих случаях назначают фуросемид или триамтерен в сочетании с гидрохлортиазидом. Дозировка и частота их применения определяются индивидуально в зависимости от выраженности задержки жидкости. Хорошими критериями эффективности назначения мочегонных средств являются нормализация пробы на задержку жидкости, уменьшение размеров печени, улучшение общего состояния.
Учитывая патогенетическую связь пневмонии и сердечной недостаточности при пневмокониозе, при лечении декомпенсации следует также помнить о необходимости добавочного назначения соответствующих средств, направленных на борьбу с пневмонией. Речь идет об антибиотиках, применение которых будет подробно разобрано далее.
В качестве примера эффективности применения антибиотиков при лечении сердечной недостаточности приводим выдержку из истории болезни.
Больной А., 55 лет, находился под наблюдением с 1987 г. по поводу сидеросиликоза I стадии, эмфиземы легких, легочной недостаточности II стадии, легочного сердца, недостаточности кровообращения II стадии. За 4 года больной 6 раз находился на стационарном лечении, однако состояние его продолжало ухудшаться. В 1991 г. над нижними отделами левого легкого были обнаружены звонкие влажные хрипы. После курса пенициллинотерапии (по 2000000 ЕД в сутки в течение 12 дней) состояние значительно улучшилось, уменьшились признаки нарушения кровообращения.
В течение 3 лет в дальнейшем декомпенсация не развивалась.
Следующая выписка иллюстрирует значительное улучшение состояния после добавления к сердечным средствам антибиотиков.
Больной К., 34 года. Диагноз: силикоз II стадии. Болен с 1994 г. В 1996 г. состояние резко ухудшилось: усилилась одышка, появились отеки, асцит. Несмотря на назначение строфантина, признаки декомпенсации быстро нарастали. При рентгенографии было обнаружено легкое затемнение в нижнем отделе левого легкого, которое расценивали как проявление пневмонии. После добавления к проводимой терапии антибиотиков (пенициллина, рифампицина) состояние начало улучшаться, явления чрезвычайно тяжелой декомпенсации исчезли. В дальнейшем, несмотря на частичное прогрессирование пневмокониотического процесса, состояние больного в течение 7 лет продолжает оставаться удовлетворительным.
Вероятно, можно провести некоторую аналогию между ролью обостренной хронической пневмонии в развитии недостаточности кровообращения у больных пневмокониозом и значением обострения ревматизма в патогенезе декомпенсации ревматических пороков сердца. В настоящее время признано, что причиной развития декомпенсации и недостаточной эффективности лечения нарушений кровообращения у больных ревматическими пороками сердца является обострение ревмокардита. Проведенные наблюдения позволяют считать, что хроническая пневмония у больных пневмокониозом является одним из важных факторов, обусловливающих недостаточную эффективность лечения кардиотоническими препаратами. Особо следует подчеркнуть, что диагностика хронической пневмонии у больных пневмокониозом затруднена. Нормальная температура, отсутствие четких физикальных и рентгенологических данных, изменений со стороны крови не отрицают возможности ее обострения или развития. Результаты клинических наблюдений показали, что пневмония у больных пневмокониозом редко проявляется всеми клиническими признаками. Обычно наблюдается 1, реже 2 или 3 симптома. Иногда даже углубленное исследование не дает сколько-нибудь убедительных данных о наличии пневмонии. У больных пневмокониозом пневмония может проявляться лишь недостаточностью кровообращения. Поэтому во всех случаях пневмокониоза с признаками сердечной недостаточности, трудно поддающейся лечению или частично рецидивирующей, целесообразны лечебные мероприятия, направленные на борьбу с пневмонией. Самое энергичное применение сердечных средств, мочегонных препаратов и кислородотерапия часто недостаточно эффективны.
Пневмокониозы способствуют переходу острых бактериальных пневмоний в хроническую форму, что связано с наличием морфологических изменений органов дыхания и снижением общей резистентности организма. Наряду с этим существенную роль играет нераспознанная или запоздалая диагностика острых пневмоний, которые чаще всего протекают атипично. Используют методы, направленные на повышение эффективности лечения пневмоний (иммуноглобулин, стафилококковый анатоксин, биостимуляторы, витамины, банки, горчичники). Большое значение придается применению специфических бактериофагов. Эти препараты следует применять в виде аэрозолей 2 раза в сутки по 5—10 мл в сочетании со всеми антибиотиками. Лечение пневмоний должно быть целенаправленным, учитывающим характер микроорганизмов и их чувствительность к лекарственным средствам. В случае, когда нет возможности определить вид возбудителя, рекомендуется начинать лечение пневмонии одним из антибиотиков “резерва”, активных в отношении устойчивых штаммов микробов.
В последнее время для лечения различных заболеваний применяют анаболические препараты, оказывающие стимулирующее влияние на синтез белков в организме. Анаболические стероидные препараты обладают выраженным и длительным анаболическим действием при минимальной андрогенной активности. Они не оказывают существенного отрицательного влияния на водно-солевой обмен, способствуют увеличению содержания гликогена, креатинина и аденозинтрифосфорной кислоты в мышце сердца, повышают внутриклеточное содержание калия, обладают дигиталисоподобным действием. Токсические свойства у препаратов отсутствуют. Одним из условий, способствующих эффективности их применения, является введение с пищей достаточного количества белков.
