Клиническими признаками реноваскулярных гипертензий являются:
- Устойчивый, стабильный характер повышения базального АД, наблюдаемый как у молодых, так и у пожилых больных. Если гипертензивный синдром формируется у молодого человека на почве реноваскулярного процесса, он даже вначале не носит характера НЦД с отдельными транзиторными перепадами давления, а развивается то постепенно, исподволь, то внезапно и круто, но, как правило, с относительно устойчивым повышением уровня давления.
Если вазоренальный механизм включается в качестве ведущего у пациента пожилого возраста с предшествовавшей гипертонической болезнью, с этого момента гипертензия становится как бы фиксированной в отношении даже временных снижений уровня АД.
У больных гипертонической болезнью в период криза или в иные неблагоприятные периоды АД может быть выше, чем при РВГ, но оно не бывает таким постоянным, однообразным и независимым от внешних условий. Впрочем, это типичный, но отнюдь не обязательный признак. РВГ не столь редко протекает с ремиссиями, спонтанными или обеспеченными рутинными лечебными мероприятиями, а иногда характеризуется волнообразными подъемами и снижениями АД.
- Преимущественное повышение диастолического показателя при небольшом пульсовом давлении. Особенно отчетлив этот признак у молодых субъектов с высокой эластичностью аорты и крупных артерий. Он менее выражен у больных старших возрастов с атеросклерозом, особенно ввиду того, что РВГ протекает обычно без учащения сердечных сокращений. Показатели АД 150/110, даже 140/120 или 120/100 мм рт. ст. наводят на мысль о РВГ.
- Резистентность к медикаментозной терапии. Этот признак, до последнего времени нередко указываемый в качестве первого и решающего, тем не менее, не должен переоцениваться. Современная терапевтическая клиника вооружена большим количеством высокоэффективных противогипертензивных средств, которые в состоянии изменить течение даже тяжелейших симптоматических гипертензий. Поэтому ныне приходится иметь в виду не абсолютную, а лишь относительную резистентность больных РВГ к проводимому лечению.
- Злокачественное течение гипертензивного синдрома — первичное или в порядке трансформации первоначально доброкачественной гипертензии — всегда заставляет предполагать РВГ. Считают, что при гипертонической болезни злокачественное течение наблюдается в 0,1 % случаев, при вазоренальных гипертензиях — у 1/4 — 1/3 больных, а при двустороннем поражении почечных артерий — даже у 50 — 60 %. Именно вазоренальные процессы обусловливают развитие большинства злокачественных гипертоний.
- Сосудистый шум, выслушиваемый над областью отхождения почечных артерий. Как правило, шум этот носит систолический характер, но иногда может захватывать и фазу диастолы или становится сквозным, наподобие шума артериовенозной аневризмы. Абдоминальный сосудистый шум является важнейшим дифференциально-диагностическим признаком реноваскулярных гипертензий.
Шум не вазоренального происхождения имеет иную характеристику и тембр, выслушивается только в систолу, встречается при эссенциальной гипертензии в 6 — 9 раз реже, чем при стенозе почечной артерии. Для возникновения диастолического компонента шума необходимо, чтобы установился высокий градиент давлений в области стеноза, доказывающий большое гемодинамическое значение сужения.
У больных с наличием диастолического шума результат хирургического лечения бывает, как правило, хорошим, особенно в случаях, когда гипертензия существует не более 3 лет. Отмечается также, что абдоминальный шум позволяет в известной мере судить о природе РВГ. При фиброзно-мышечной дисплазии шум возникает вдвое чаще, чем при атеросклеротическом поражении почечной артерии [Eipper D., 1976].
- На мысль о сочетанном характере сосудистого поражения с заинтересованностью и почечных артерий может наводить обнаружение у больного гипертензией нарушений кровообращения в крупных артериальных стволах других областей: синдром отсутствия пульса или его резкая асимметрия, синдром Такаясу, синдром Лериша.
- Установление признаков хронического воспалительного процесса, протекающего по типу коллагеноза, может помочь скорее при уточнении природы РВГ, чем послужить целям первичной ее диагностики.
«Артериальные гипертензии»,
Е.Е.Гогин, А.Н.Сененко, Е.И.Тюрин