Общетерапевтические аспекты при хирургическом лечении злокачественных опухолей толстой кишки
При планировании оперативного вмешательства на толстом кишечнике больного необходимо обследовать по крайней мере с трех точек зрения:
- оценить общее состояние больного и возможность изменения во время операции или в послеоперационный период;
- ознакомиться с возможным и планируемым объемом хирургического вмешательства, оценить его риск и последствия с патофизиологической точки зрения в каждом конкретном случае;
- предпринять необходимые меры для улучшения состояния больного и возможного купирования существующих и ожидаемых во время операции или в послеоперационном периоде нарушений функции органов и систем, а также возможных осложнений.
С этих позиций становится ясно, что с самого начала терапевт-консультант должен активно участвовать в лечении хирургического больного.
При правильном понимании активной роли терапевта в лечении хирургического больного его работа не должна строиться на просьбах о консультации или оказании услуги в осмотре больного, так как при подобном подходе трудно избежать поверхностных суждений. В идеале в сложных случаях терапевт-консультант должен подключаться в планирование лечения очень рано.
В плане лечения необходимо учитывать достаточный для терапевта промежуток времени, в течение которого больной будет получать необходимое корригирующее консервативное лечение, чтобы операцию производить на фоне наиболее оптимального состояния больного.
Для хирурга и терапевта-консультанта очень важны тесный контакт и взаимопонимание и четко определенные обязанности особенно в предписании рекомендаций и назначений. Наконец, терапевт-консультант должен принимать постоянное и активное участие в ведении больных с развившимися осложнениями.
Трудно говорить о каких-либо общих противопоказаниях к хирургическому лечению рака толстой кишки. Терапевт должен быть подготовлен к тому, что каждая операция имеет определенную степень риска, и вместе с хирургом должен сделать все, чтобы уменьшить риск операции.
«Колоректальные новообразования»,
под ред. М.В.Стирнса
Изложенные соображения свидетельствуют о необходимости тщательного и всеобъемлющего обследования состояния больного по органам и системам. В таблице перечислены терапевтические заболевания, с которыми пришлось столкнуться терапевту-консультанту при обследовании 1713 больных хирургического профиля. Необходимо учесть, что в таблице отражен опыт терапевта-консультанта, специализирующегося в области сердечно-легочных заболеваний. В связи с этим не исключается специальный подбор больных для консультанта. …
Частой причиной для консультации больных терапевтом в предоперационном периоде являются аритмии. В этих случаях, кроме возможного развития осложнений при хирургическом лечении больного, необходимо помнить, что аритмии часто бывают функциональными, обусловленными напряжением и волнением, связанными с госпитализацией для проведения операции по поводу предполагаемого рака толстой кишки. В связи с этим аритмии, особенно экстрасистолы, не должны вызывать …
С точки зрения хирурга и анестезиолога, оценка состояния сердечнососудистой системы больного в предоперационном периоде должна составлять основную задачу при терапевтическом обследовании хирургического больного. В основной возрастной группе больных раком толстой кишки атеросклеротические заболевания сердца встречаются довольно часто. Терапевт-консультант должен оценить данные кардиологического обследования сердца и последних изменений на ЭКГ. Особое внимание, по опыту Memorial Hospital, …
Более трудной и противоречивой проблемой является блокада ножек пучка Гиса. Внутрижелудочковая блокада одной ножки пучка Гиса не является показанием для специальной подготовки больного к операции. Блокада обеих ножек пучка Гиса является серьезным нарушением в деятельности сердца, в связи с чем во время операции и в раннем послеоперационном периоде возрастает опасность полной блокады сердца. В современной …
С Особой задачей в оценке состояния сердечнососудистой системы у больных раком толстой кишки до операции является прогнозирование возможности развития сердечной недостаточности в послеоперационный период. Выяснение этого вопроса составляет одну из основных проблем в работе терапевта-консультанта, которая должна решаться на основании сопоставления клинических проявлений заболевания сердца, данных объективного исследования и результатов рентгенологического исследования органов грудной клетки. …
До настоящего времени не существует единого мнения о целесообразности профилактики тромбоза вен лечением в предоперационный период гепарином в малых дозах. Автор не хотел бы поддерживать ту или иную точку зрения. Больным, которым планируется проведение типичной операции на толстой кишке, автор не рекомендует профилактическое введение гепарина. Однако больным, подвергшимся брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки, после которой необходим …
Другим заболеванием, часто встречающимся у больных раком толстой кишки, является гипертоническая болезнь. Необходимо подчеркнуть, что при измерении артериального давления у больного, только что госпитализированного для операции, почти постоянно определяют повышение артериального давления, по не это имеет диагностическую ценность. При истинной гипертонической болезни заболевание диагностируется до госпитализации, и больной на протяжении какого-то промежутка времени уже получал …
Некоторые больные с злокачественной опухолью толстой кишки в прошлом перенесли операцию протезирования клапанов сердца. К ним хирург должен приглашать терапевта-консультанта как можно раньше, так как эти больные в течение длительного времени получают антикоагулянтные препараты. Тактика лечения этих больных подробно разработана в Memorial Hospital. За 72 ч до операции больным прекращают введение антикоагулянтного препарата кумадина. Приблизительно …
Если патология сердечнососудистой системы в предоперационный период выявляется довольно отчетливо, то легочные заболевания, наоборот, чаще остаются нераспознанными. Подобные упущения связаны с выявлением обструктивных легочных заболеваний, интерстициальных процессов и пневмокониоза, но при этом нередко не обращают внимания на бронхиальную астму — клинически ярко выраженное заболевание, имеющее тенденцию накладывать определенный отпечаток на больного. Злоупотребление курением или работа …
Необходимо иметь в виду, что симптомы ишемии миокарда могут маскироваться симптомами отмены пропранолола (анаприлин). У больных, если у них удается купировать стенокардию до операции и успешно провести ее, сохраняется повышенный риск развития стенокардии и, возможно, инфаркта миокарда в послеоперационном периоде. В связи с этим такие больные должны находиться в послеоперационном отделении под контролем кардиологического монитора, …
