План должен состоять из 4 частей:
- информация, связанная с диагнозом;
- лечение;
- ознакомление с анамнезом заболевания и семейным анамнезом;
- проверка исполнения мероприятий.
Каждый план, начальный или последующий, должен содержать эти компоненты в соответствии с установленной формой. Если же план не был составлен, под рубрикой, соответствующей ему, записывают: Нет.
Текущие записи
Текущие записи должны быть пронумерованы и находиться рядом с записью о проблеме, к которой они относятся.
Каждая запись должна иметь 4 пункта:
- субъективные данные, обычно сообщаемые больным или одним из родителей;
- объективные данные, полученные врачом, а также новые результаты физикального осмотра и лабораторных исследований;
- оценка для определения значимости данных, включающая в себя конкретные или предполагаемые задачи для по следующего плана;
- план, логически вытекающий из содержания 1, 2, и 3 пунктов.
«Развитие, питание, уход за ребенком», проф. И.М. Воронцов