Формы медицинской записи (Проблемный лист)

На основании информации, содержащейся в базе данных, составляется проблемный лист. В него должны быть записаны сведения о любых медицинских, социальных, влияющих на развитие, психологических, экономических или бытовых факторах или выявленных проблемах, каждая из которых должна иметь номер и название.

Каждая последующая запись, в том числе в листе назначений, должна производиться в соответствии с номером и названием проблемы, к которой она относится. Такая форма ведения записи способствует более легким поиску всех вводимых данных относительно одной проблемы и проверке записи. Она идеально адаптирована для компьютерной обработки, из нее легче извлечь все относящееся к данной проблеме.

Проблему обычно обозначают как:

диагноз;
физиологические или поведенческие признаки;
симптомы или физикальные признаки;
данные лабораторных исследований;
анамнез заболевания или семейный анамнез;
социальные, бытовые или демографические факторы, влияющие на состояние больного, течение заболевания или лечение.

«Развитие, питание, уход за ребенком», проф. И.М. Воронцов

Далее по теме: