Формы медицинской записи (Определенные сведения)

Определенные сведения при первичном опросе иногда предпочтительнее собирать, используя вопросник, соответствующий возрасту и социальному происхождению больного (Margolis, 1977). В настоящее время считается общепринятым, что сведения записываются под рубрикой Субъективные данные (сообщаются больным или другим лицом) или Объективные (выявленные врачом или его сотрудником, сообщенные другим врачом или полученные из лаборатории).

Из-за условного разделения различие между субъективными и объективными данными иногда становится нечетким, но в целом это удобно, особенно в отношении данных, получаемых позднее. После записи базы данных заводят проблемный лист, в котором записывается последующая информация в соответствии с особо обозначенными и пронумерованными в нем проблемами.

Номер, под которым значится проблема, записывают с левой стороны листа или обводят его кружком для облегчения его поиска; в начале строки пишут название проблемы. Для каждой проблемы записывают более детальные исходные данные, если все относящиеся к ней данные не содержатся в исходных.

Во многих случаях удобно разрабатывать определенные (конкретные) базовые данные для специфических заболеваний или категорий болезней. Используется, например, исчерпывающая форма записи для заболеваний желудочно-кишечного тракта, помогающая сэкономить время и получить полную информацию.

«Развитие, питание, уход за ребенком», проф. И.М. Воронцов

Далее по теме: