Пневмония острая
Пневмония острая — группа острых очаговых инфекционных воспалительных заболеваний легких с преимущественным вовлечением в патологический процесс респираторных отделов и обязательным наличием внутриальвеолярной воспалительной экссудации.
Этиология. Острую пневмонию чаще всего вызывают следующие инфекционные агенты: пневмококк, стрептококк, гемофильная палочка, микоплазма, синегнойная палочка, стафилококк, хламидии, цитомегаловирусы, пневмоцисты.
Патогенез. Первым этапом в патогенезе развития острой пневмонии является проникновение возбудителя в легочную ткань. Различают бронхолегочный путь проникновения (самый частый), гематогенный, лимфогенный, а также распространение инфекции с соседних органов. Важным фактором является снижение местной бронхопульмональной защиты (нарушение функции мукоцилиарного транспорта, снижение синтеза сурфактанта, снижение гуморальной и клеточной защиты, дисфункция местной и общей иммунной системы). В дальнейшем развивается локальный воспалительный процесс, который распространяется по легочной ткани, нарушается микроциркуляция в легочной ткани.
Классификация. В зависимости от условий возникновения различают внебольничную, госпитальную, аспирационную пневмонию и пневмонию у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета.
По этиологии пневмонии подразделяются на:
1) бактериальные;
2) бактериально-вирусные;
3) вирусные.
По локализации выделяют:
1) очаговую пневмонию;
2) очагово-сегментарную пневмонию;
3) очагово-сливную пневмонию;
4) долевую, крупозную пневмонию;
5) интерстициальную пневмонию.
По степени тяжести выделяют:
1) легкую пневмонию;
2) среднетяжелую пневмонию;
3) тяжелую пневмонию.
В зависимости от фазы развития различают:
1) пневмонию в фазе разгара;
2) пневмонию в фазе разрешения;
3) пневмонию в фазе реконвалесценции;
4) пневмонию в фазе затяжного течения (пневмония длится от 6 недель до 8 месяцев).
Клиническая картина. Заболевание начинается с подъема температуры до фебрильных цифр, которая держится не менее 3 суток. Подъем температуры сопровождается интоксикацией. У грудных детей нередко встречаются срыгивания и рвота. Рвота также встречается при сверхостром начале у детей более старшего возраста. Кроме того, наблюдается головная боль, дети адинамичны, апатичны, аппетит отсутствует. Развивается кашель, чаще влажный. При объективном осмотре отмечают притупление перкуторного звука над очагом поражения, усиление голосового дрожания и бронхофонии. При аускультации легких выслушивается бронхиальное дыхание, крепитация. Основным критерием постановки диагноза является выявление инфильтрации легочной ткани на рентгенограмме органов грудной полости.
У детей раннего возраста ведущим симптомом пневмонии является дыхательная недостаточность. Это связано с физиологическими особенностями органов дыхания детей раннего возраста, несовершенством механизма компенсации, большим потреблением кислорода. Выделяют три степени дыхательной недостаточности.
При дыхательной недостаточности первой степени одышка возникает лишь при физической нагрузке. Отмечается цианоз носогубного треугольника. Артериальное давление соответствует возрастной норме, наблюдается тахикардия. Поведение, как правило, не нарушено. Иногда отмечается периодически возникающее беспокойство. В крови регистрируется компенсированный ацидоз.
При дыхательной недостаточности второй степени отмечается одышка в покое с участием вспомогательной мускулатуры. Кожа бледная, характерен акроцианоз. На фоне общей вялости и снижения мышечного тонуса у детей периодически возникает психомоторное возбуждение. В крови отмечают компенсированный дыхательный или метаболический ацидоз.
При дыхательной недостаточности третьей степени отмечается выраженная одышка в покое, периодически возникает брадипноэ и парадоксальное дыхание. Цианоз приобретает генерализованный характер, ребенок покрыт холодным липким потом. Поведение ребенка резко нарушено. Дети вялые, адинамичные, сознание и реакция на боль подавлены, тонус скелетных мышц снижен. В дальнейшем развивается судороги и кома. В крови отмечается декомпенсированный ацидоз.
Осложнения острой пневмонии разделяют на:
1) легочные;
2) внелегочные.
К легочным осложнениям относятся плеврит, абсцесс легкого, гангрена легкого, пневмоторакс, пиопневмоторакс, ателектаз, бронхоэктазы.
Из внелегочных осложнений встречаются инфекционно-токсический шок, ДВС-синдром, сердечно-сосудистая недостаточность, респираторный дистресс-синдром, острая надпочечниковая недостаточность, анемия, синдром токсической почки, сепсис.
Диагностика заболевания основана на жалобах, данных анамнеза, объективного осмотра и лабораторно-инструментальных методов исследования. В план обследования входят общий анализ крови, общий анализ мочи, рентгенологическое исследование грудной полости, компьютерная томография, бронхоскопия, бронхография с биопсией бронха, общий анализ мокроты, посев мокроты с определением чувствительности выделенных возбудителей к антибиотикам, иммуноферментный анализ, ПЦР.
Дифференциальную диагностику необходимо проводить с туберкулезом легких, бронхитом, абсцессом легкого.
Лечение. Основным в лечении пневмонии является антибиотикотерапия. В настоящее время проводят двухэтапное применение антибактериальных препаратов. В начале заболевания проводят парентеральное введение препарата, а через 2-3 дня переходят на пероральный прием антибиотика. При внебольничной пневмонии назначают пенициллин и его производные, эритромицин и другие макролиды, карбенициллин. При внутрибольничной пневмонии назначают оксациллин, аминогликозиды, цефалоспорины. В случае внутриутробной пневмонии показаны: эритромицин, спиромицин, рокситромицин, азитромицин. При развитии осложнений необходимо проведение комбинированной антибиотикотерапии, выбор парентерального пути введения. Рекомендуется сочетание цефалоспоринов с полусинтетическими пенициллинами или аминогликозидами, аминогликозидов с полусинтетическими пенициллинами, аминогликозидов и линкомицина, гентамицина и карбенициллина.
Критериями эффективности лечения являются снижение температуры тела, уменьшение интоксикации, нормализация лейкоцитарной формулы, уменьшение количества гнойной мокроты, положительная динамика аускультативной картины. Улучшение при правильно подобранной антибактериальной терапии должно наступить через 24-72 часа. В противном случае необходимо назначить другие антибактериальные препараты.
