Трансплантация сердца у собак
Собаки — основное экспериментальное животное при трансплантации сердца.
Аутотрансплантация сердца
Пересадка аутологического сердца обычно осуществляется ортотопически. Эта модель эксперимента позволяет изучать функциональные и структурные изменения миокарда в результате его денервации и разрыва лимфатических путей вне иммунологического конфликта.
Аутотрансплантацию сердца с указанными целями проводили большинство исследователей, интересующихся функциональным состоянием сердечного трансплантата. Наибольшее число экспериментов с использованием этой модели провели Willman и др. (1962), Hurley и др. (1962), Ю. И. Бредикис (1966).
При пересадке аутологичного сердца могут быть использованы методы операции по Golberg со сшиванием левого предсердия и по Lower — Shumway с соединением как правого, так и левого предсердия.
Как известно, при аутотрансплантации, так же как при ортотопической аллотрансплантации, необходимым этапом операции является включение искусственного кровообращения, без которого невозможно поддержание жизнедеятельности организма.
Экстракорпоральное кровообращение осуществляют, как правило, на фоне умеренной или глубокой (20 — 25°) гипотермии.
Этапы операции
Первый этап — вскрытие грудной полости.
Второй этап — выделение крупных сосудов сердца и включение экстракорпорального кровообращения.
Третий этап — пересечение восходящей аорты, легочной артерии и предсердий и извлечение сердца.
Четвертый этап — реимплантация сердца и сшивание предсердий.
Пятый этап — формирование анастомозов аорты и легочной артерии.
Шестой этап — выключение экстракорпорального кровообращения и послойное зашивание раны.
Описание операции
Положение животного на спине.
Первый этап — вскрытие грудной полости производят слева разрезом в четвертом или пятом межреберье. Послойно рассекают кожу, подкожную клетчатку, мышцы. Вскрывают плевральную полость в четвертом межреберье; ребра разводят с помощью ранорасширителя.
Доступ к сердцу может быть осуществлен и из поперечного разреза с пересечением грудины (Reemtsma et al., 1960; Lacombe et al., 1967) и путем правосторонней торакотомии в четвертом и пятом межреберьях (Willman, 1962; Ю. И. Бредикис, 1968).
Второй этап — выделение крупных сосудов сердца и включение экстракорпорального кровообращения. Вскрывают грудную полость и обнажают сердце и его крупные сосуды. Перевязывают и пересекают непарную вену. Накладывают турникеты вокруг экстраперикардиальных отделов краниальной и каудальной полых вен. При этом тщательно охраняют правый диафрагмальный нерв от повреждения.
Перикард вскрывают продольным или Г-образным разрезом кпереди от левого диафрагмального нерва и края его сшивают с мышечными краями раны для защиты легких от соприкосновения с раной.
Затем приступают к подготовке к включению экстракорпорального кровообращения. Это может быть осуществлено различными методами. При аутотрансплантации чаще всего используется следующий способ.
Краниальную полую вену канюлируют введением катетера через отверстие в передней стенке вблизи от места вхождения ее в правое предсердие. Вводят катетер в левую бедренную вену и проводят его в каудальную полую вену. Артериальную канюлю от аппарата искусственного кровообращения вводят в левую бедренную артерию.
Определение артериального давления производят на правой бедренной артерии. Для внутривенных вливаний используется правая бедренная вена.
Экстракорпоральное кровообращение осуществляется аппаратами искусственного кровообращения различных моделей. Перед подключением аппарата обе полые вены пережимают турникетами. С этого момента венозная кровь, оттекающая по обоим катетерам, собирается в специальном резервуаре, откуда она перекачивается в оксигенатор.
Артериализированная кровь подается под давлением в бедренную артерию.
Третий эта — пересечение восходящей аорты, легочной артерии и предсердий и извлечение сердца начинают с проведения через поперечный синус перикарда нераздавливающего сосудистого зажима. Восходящую аорту и легочную артерию пережимают как можно дистальнее.
После этого пересекают легочную артерию на уровне конуса, а аорту — на 1 см выше устьев коронарных артерий. Сердце выводят из полости перикарда, приподнимают вверх и пересекают оба предсердия и межпредсердную перегородку. При этом линия разреза предсердий идет максимально близко к атриовентрикулярным отверстиям. Таким образом, отделы предсердия, остающиеся в организме, содержат отверстия обеих полых вен и легочных вен и часть межпредсердной перегородки.
 |
Аутотрансплантация сердца собаки Удалено сердце; видны задние стенки предсердий с отверстиями обеих полых и легочных вен и часть межпредсердной перегородки. |
При пересадке сердца по методу Golberg во время подготовки трансплантата пересекают не только восходящую аорту и легочную артерию, но/и обе полые вены. Из левого предсердия выкраивают площадку с устьями легочных вен, которая остается в грудной полости животного.
Четвертый этап — реимплатация сердца и сшивание предсердий. Сердце помещают в полость перикарда.
Соединение предсердий начинают с наложения двух швовдержалок у каждого конца межпредсердной перегородки. Эта простая манипуляция сразу правильно ориентирует трансплантат и упрощает сближение краев, сшивание межпредсердной перегородки и предсердий. Непрерывный обвивной шов начинают с верхнего края межпредсердной перегородки.
 |
Аутотрансплантация сердца собаки
Шов межпредсердной перегородки. |
Далее его ведут вниз и переходят на заднюю полуокружность правого предсердия, где наложение швов затрудняется небольшим размером остающегося участка предсердия у устья каудальной полой вены. Кроме того, в этом участке легко захватить в шов венозный синус.
Затем сшивают среднюю часть наружной стенки правого предсердия в верхнем участок наложению швов мешает очень маленький свободный участок предсердия. Особенно тщательно надо накладывать швы на стыке правого предсердия и верхней части межпредсердной перегородки, так как в дальнейшем это место прикрывается сосудами и становится недоступным для ревизии. Затем накладывают шов левого предсердия, который технически значительню проще.
После первого ряда накладывают второй ряд непрерывных швов.
Пятый этап — формирование анастомоза восходящей аорты и легочной артерии. Соединение крупных сосудов сердца производят непрерывным швом и начинают с легочной артерии. Шов идет от внутреннего угла, продолжается на заднюю, а затем переходит на переднюю стенку.
Приступают к соединению восходящей аорты. При анастомозировании этого сосуда встречаются наибольшие технические трудности. Стенка восходящей аорты у собак чрезвычайно хрупкая, рыхлая и легко прорезывается при наложении швов. Перед окончанием анастомоза аорты в левый желудочек через левое ушко вводят катетер (декомпрессиопный дренаж), чтобы предупредить перерастяжение сердца при включении его в кровоток.
После наложения всех анастомозов удаляют зажим с восходящей аорты, восстанавливая этим кровоток в коронарных артериях, и с легочной артерии.
Шестой этап — выключение экстракорпорального кровообращения и послойное зашивание раны. Выключают искусственное кровообращение, для чего удаляют катетеры из полых вен и перевязывают бедренную вену.
Операционный разрез на бедре зашивают узловатыми швами. После восстановления сердечной деятельности накладывают кетгутовые непрерывные швы на перикард. В грудную полость вводят дренаж и рану грудной стенки послойно зашивают до дренажа.
«Основы оперативной техники пересадки органов»,
И.Д. Кирпатовский, Э.Д. Смирнова
