Описание операции на доноре
В качестве доноров могут быть использованы трупы людей, погибших от черепно-мозговой травмы.
Положение донора на спине.
Первый этап — вскрытие грудной полости производят путем срединной продольной стернотомии. На передней поверхности грудной клетки по средней линии послойно рассекают кожу, подкожную клетчатку, грудину. Входят в грудную полость, раздвигая края раны ранорасширителем.
Второй этап — выделение крупных сосудов сердца начинают с выделения экстраперикардиальных участков верхней и нижней полой вен. Затем продольным разрезом вскрывают перикард и в поперечном синусе его выделяют восходящую аорту до уровня отхождения от нее ветвей и легочную артерию до бифуркации.
Третий этап — пересечение крупных сосудов и извлечение сердца начинают с перевязки всех выделенных крупных сосудов сердца (обеих полых вен, восходящей аорты, легочной артерии). Пересекают нижнюю полую вену тотчас над диафрагмой и верхнюю полую вену на уровне впадения в нее непарной вены.
Восходящую аорту пересекают дистальнее отхождения от нее плечеголовной артерии, а легочную артерию — дистальнее бифуркации. Мобилизуют левое предсердие пересечением впадающих в него четырех легочных вен и сердце извлекают из грудной полости донора.
После извлечения сердца из грудной полости перевязывают верхнюю полую вену. Правое предсердие вскрывают разрезом, идущим от нижней полой вены по направлению к правому ушку. Такое направление разреза позволяет избежать повреждения синусоаурикулярного узла и синусо-желудочковых проводящих путей и сохранить их в трансплантате. Левое предсердие вскрывают со стороны задней поверхности сердца рассечением нижней и верхней легочных вен. Неровные края левого предсердия иссекают. При этом необходимо обеспечить максимальное отверстие для сшивания с левым предсердием реципиента.
Описание операции на реципиенте
Больной, которому должны произвести пересадку сердца, поступает в операционную, когда констатируют смерть предполагаемого донора. Операция на доноре и реципиенте ведется одновременно двумя бригадами хирургов.
Положение больного на спине.
Первый этап — вскрытие грудной полости производят либо путем срединной стернотомии, либо разрезом в четвертом левом межреберье (Lower). Техника выполнения этого этапа аналогична подобному этапу при операции на доноре.
Второй этап — выделение крупных сосудов сердца и включение экстракорпорального кровообращения. Так же как и у донора, выделяют экстраперикардиальные участки верхней и нижней полых вен и после вскрытия перикарда восходящую аорту и легочную артерию.
Приступают к подготовке реципиента к подключению аппарата искусственного кровообращения. Этот этап операции по времени должен совпадать с подготовкой сердца донора к извлечению из грудной полости. Для подключения аппарата искусственного кровообращения канюлируют верхнюю полую вену введением пластмассового катетера через разрез у места впадения ее в правое предсердие. Нижнюю полую вену канюлируют через бедренную вену.
Канюли в полые вены следует вводить так, чтобы в последующем не был затруднен доступ к правому предсердию. Канюлирование верхней полой или обеих полых вен может осуществляться через ушко правого предсердия. Для введения оксигенированной крови в организм реципиента канюлируют бедренную артерию или дугу аорты.
Третий этап — пересечение крупных сосудов и предсердий и удаление собственного сердца. После включения экстракорпорального кровообращения накладывают сосудистые зажимы на восходящую аорту и легочную артерию. На обеих полых венах затягивают предварительно наложенные турникеты и включают аппарат искусственного кровообращения. Пересекают восходящую аорту и легочную артерию дистальнее клапанов и левое и правое предсердия по боковым их поверхностям. Отсекают сердце, оставляя на месте широкую площадку из ткани предсердий и часть межпредсердной перегородки для последующих анастомозов с сердцем донора.
Отсеченное сердце удаляют из грудной полости.
Четвертый этап — пересадка сердца и сшивание предсердий донора и реципиента. Трансплантат (сердце донора) помещают в полость перикарда реципиента. Соединение предсердий начинают с наложения двух направляющих швов с каждого конца межпредсердной перегородки, что сближает отделы сердца донора и реципиента и облегчает наложение швов между предсердиями. Оба предсердия сшивают непрерывным швом.
Ортотопическая трансплантация сердца у человека
Восстановление венозного оттока путем сшивания предсердий донора и реципиента.
1,3 — направляющий шов;
2 — правый желудочек;
4 — нижняя полая вена;
5 — межпредсердная перегородка.
Начинают с соединения правого предсердия с наружной его поверхности, затем сшивают стенки левого предсердия.
Некоторые хирурги (Barnard, Cooley) начинают этот этап с соединения левого предсердия.
В момент сшивания предсердий катетеры остаются в полых венах и, если они введены правильно, не мешают наложению анастомоза.
Пятый этап — формирование анастомозов восходящей аорты и легочной артерии. После восстановления венозного оттока сшиванием предсердий приступают к соединению крупных сосудов сердца.
Вначале непрерывным швом сшивают легочную артерию трансплантата с тем же сосудом реципиента. Затем накладывают анастомоз между восходящей аортой реципиента и сегментом аорты трансплантата. Удаляют зажимы с крупных сосудов, восстанавливая тем самым кровоток в коронарных артериях.
Перед тем как снять зажим с аорты, во избежание воздушной эмболии шприцем с иглой удаляют воздух из желудочков через верхушку сердца и из крупных сосудов.
Шестой этап — выключение экстракорпорального кровообращения и послойное зашивание раны. Удаляют турникеты с полых вен и канюли от аппарата искусственного кровообращения. Организм реципиента переводится на самостоятельное кровообращение с помощью пересаженного сердца. Перикард зашивают непрерывным кетгутовым швом.
Производят тщательный гемостаз. В грудную полость вводят дренаж. Накладывают узловатые шелковые швы на грудину и послойные узловатые швы на рану грудной клетки.
«Основы оперативной техники пересадки органов»,
И.Д. Кирпатовский, Э.Д. Смирнова
