Трансплантация конечности в клинике

Первые попытки трансплантации конечности человеку относятся к началу XX века (П. И. Тихов, 1914; Н. А. Богораз, 1925). После того как была доказана возможность выполнения таких операций, естественно, явилась мысль об обратном пришивании полностью или почти полностью оторванной конечности.

После неполной травматической ампутации конечности обратное ее пришивание было успешно осуществлено Jianu (1913), М. Г. Ахалая (1959), П. И. Андросовым (1962), Ю. В. Новиковым (1966 — 1969) и другими хирургами. Однако выполнить реплантацию конечности в условиях полной травматической ампутации долгое время не удавалось. Лишь в 1962 г. Malt впервые осуществил такую операцию, успешно пришив обратно верхнюю конечность, полностью ампутированную на уровне средней трети плеча. В последние годы появился еще ряд сообщений об успешно выполненных реплантациях после полной ампутации верхней конечности на самых различных уровнях (Chen Chungwei, 1963; Tsui Chinyi, 1964; Williams, 1966, и др.).

Во всех этих клинических случаях производилась реплантация собственной конечности. Известна лишь одна попытка пересадки аллогенной конечности от трупа, которая закончилась неуспешно (Gilbert, 1964). Учитывая сложность преодоления реакции тканевой несовместимости к пересаженной коже, видимо, аллотрансплантация конечности еще не скоро войдет в клиническую практику.

В техническом отношении аутотрансплантация (реплантация) конечности человеку особых трудностей не представляет. Она может быть успешно осуществлена любым опытным хирургом, если период ишемии конечности не был слишком долгим и конечность сохранила свою жизнеспособность.

Однако, выполняя эту операцию, необходимо помнить, что травматическая ампутация является крайней формой травматических повреждений тканей и, следовательно, необходимо проводить общие принципы хирургического лечения таких ран. В частности, перед реплантацией конечности необходимо осуществлять радикальную хирургическую обработку раневой поверхности с иссечением нежизнеспособных участков мягких тканей и кости.

Этапы операции аутотрансплантации (реплантации) конечности

Первый этап — первичная хирургическая обработка раны.

Второй этап — соединение концов кости (реплантация конечности).

Третий этап — соединение пересеченных сосудистонервных магистральных стволов и одноименных мышц.

Четвертый этап — послойное зашивание раны.

Описание операции

Положение больного на спине.

Первый этап — первичная хирургическая обработка раны является важнейшим этапом реплантации оторванной конечности и проводится с соблюдением обычных принципов, принятых при выполнении этой операции. Производят одновременную обработку ран культи оторванной конечности и самого трансплантата. Вначале иссекают экономно края ран. После этого удаляют все нежизнеспособные, размозженные, загрязненные мягкие ткани и костные отломки, не связанные с костью. Производят временную остановку кровотечения, для чего отыскивают крупные сосуды (артерии и вены) и накладывают на них сосудистые зажимы.

Второй этап — соединение концов кости. Реплантацию конечности начинают с соединения проксимального и дистального концов кости. Для предупреждения в последующем натяжении кровеносных сосудов желательно кость укоротить на 1 — 2 см. Для фиксации костных отломков используют обычные способы (металлический гвоздь, пластинка и т. д.), выбор которых зависит от вида перелома.

Третий этап — соединение пересеченных кровеносных сосудов и нервов обычно начинают со сшивания вен, что предохраняет организм от излишней кровопотери. Затем соединяют артерии с применением обычной методики ручного или механического сосудистого шва. Концы нервов тщательно сшивают по общепринятой методике, стремясь избежать натяжения нервного ствола. При наличии большого диастаза между концами нерва применяют свежий или консервированный трансплантат (Malt). Некоторые авторы предпочитают первичный шов нерва, другие — вторичный. Вторичный шов нерва накладывается в сроки от 6 недель до 6 месяцев после реплантации конечности, когда в мягких тканях стихнут все воспалительные явления.

Четвертый этап — послойное зашивание раны. Мышцы сшивают кетгутом, строго следя за тем, чтобы были соединены одноименные группы. Затем накладывают узловатые кетгутовые швы на собственную фасцию и подкожную клетчатку и узловатые шелковые швы на кожу.

Пересаженную конечность иммобилизуют с помощью гипсовой повязки.

«Основы оперативной техники пересадки органов»,
И.Д. Кирпатовский, Э.Д. Смирнова