Трансплантация конечности у собак
В принципе на собаках может производиться пересадка как передних, так и задних лап, но более часто используются задние конечности. Уровень ампутации может быть различным. Чем выше производится ампутация, тем легче осуществить соединение кровеносных сосудов, нервов, костей. Вместе с тем, чем ниже уровень ампутации, тем лучше в дальнейшем
функциональный результат. В большинстве случаев производят ампутацию конечности на уровне средней трети бедра.
На собаках выполняют трансплантацию как собственной конечности (аутотрансплантация, или реплантация), так и аллогенной конечности.
Аутотрансплантация конечности
Эта экспериментальная модель носит также название реплантации конечности.
Начиная с Hopfner (1903), большинство исследований проводилось именно на этой модели (А. Д. Христич, 1955; А. Г. Лапчинский, 1959; Snyder, 1960; Tose, 1961; Eiken, 1964; И. Д. Кирпатовский, 1965; Ю. В. Новиков, 1966; Г. С. Липовецкий, 1969; В. В. Шувалов, 1968 и др.).
Ниже приведено описание техники реплантации задней конечности собаки после ее ампутации на уровне средней трети бедра как наиболее распространенная модель.
Этапы операции
Первый этап — разрез мягких тканей.
Второй этап — выделение на бедре сосудисто-нервных магистральных стволов.
Третий этап — пересечение выделенных сосудисто-нервных образований, мышц и кости и удаление конечности.
Четвертый этап — соединение концов бедренной кости (реплантация конечности).
Пятый этап — соединение пересеченных сосудисто-нервных магистральных стволов и одноименных мышц.
Шестой этап — послойное зашивание раны.
Описание операции
Положение животного на боку с резко отведенной ампутируемой конечностью.
Первый этап — разрез мягких тканей производят циркулярно на уровне середины бедра, начиная с медиальной поверхности. Затем по краю сократившейся кожи рассекают фасцию. В заключение пересекают портняжную мышцу, закрывающую доступ к сосудистонервному пучку.
Второй этап — выделение сосудистонервных магистральных стволов на бедре начинают с мобилизации кровеносных сосудов — бедренной артерии и бедренной вены. В продольном направлении рассекают переднюю стенку сосудистого фасциального влагалища. Кровеносные сосуды выделяют на протяжении 5 — 6 см проксимальнее уровня впадения большой подкожной вены. Мелкие веточки, отходящие от артерии и вены, пересекают и перевязывают. Выделенные сосуды берут на резиновые держалки и прикрывают салфеткой, смоченной физиологическим раствором, для предупреждения высыхания адвентиции.
В параневральную клетчатку бедренного нерва вводят 2 мл 2% раствора новокаина и выделяют его из окружающих тканей примерно на таком же протяжении, как сосуды.
Для обнажения седалищного нерва пересекают двуглавую мышцу бедра. Нерв выделяют из окружающих тканей, в его параневральную клетчатку вводят 2% раствор новокаина.
Третий этап — пересечение выделенных сосудистонервных образований, мышц и кости и удаление конечности включает несколько хирургических приемов. На мобилизованную бедренную артерию у проксимального участка накладывают сосудистый зажим. Затем конечность переводят в вертикальное положение, чтобы создать максимальные условия для венозного оттока из лапы.
Только через 2 — 3 минуты после этого пережимают бедренную вену. Затем оба сосуда пересекают дистальнее наложенных зажимов, примерно на уровне середины бедра. Перерезают все оставшиеся нерассеченными мышцы до кости. Бедренный и седалищный нервы пересекают бритвой на 1,5 — 2 см выше линии разреза мышц.
По краю сократившихся мышц циркулярно скальпелем рассекают надкостницу и по линии ее разреза перепиливают бедренную кость в поперечном направлении на уровне средней трети бедра. В ампутированной конечности распил кости обычно выстоит из мягких тканей на 1,5 — 2 см. Этот участок еще раз спиливают, что позволяет при реплантации конечности без натяжения соединить кровеносные сосуды.
Производят тщательный гемостаз мягких тканей. Кровотечение из костномозгового канала останавливают либо пломбировкой канала кетгутом, вдавливанием костного мозга марлевым тампоном, либо электрокоагуляцией. Последний способ предпочтительнее, так как он лучше предохраняет от образования в послеоперационном периоде околокостных гематом, способствующих в дальнейшем инфицированию раны.
Четвертый этап — соединение концов бедренной кости (реплантация конечности) начинают с соединения проксимального и дистального концов пересеченной бедренной кости, для чего используют метод внутрикостного штифтования.
Метод фиксации концов кости должен обеспечивать прочность соединения и предотвращать их ротацию.
Наиболее распространенным в настоящее время является штифтование кости с помощью металлического гвоздя из титанового сплава (А. Г. Лапчинский, 1959; И. Д. Кирпатовский, 1965; А. Д. Христич, 1968; Г. С. Липовецкий, 1969). Гвоздь представляет полую трубку с продольной щелью и зубцами на наружной поверхности, которые обращены на верхней и нижней половине в противоположные стороны и не позволяют гвоздю выскользнуть из костного канала.
Предназначен он для соединения диафизарной части костей и не может быть удален. Продольная щель позволяет подбирать штифт точно по диаметру костномозгового канала в целях достижения плотного соединения отломков и их иммобилизации.
Аутотр эксплантация конечности у собак
Схема подключения трансплантата.
А — внешний вид гвоздя для остеосинтеза бедренной кости.
1 — бедренная артерия;
2 — бедренная вена;
3 — седалищный нерв.
Вначале гвоздь вбивают до середины длины в кость ампутированной конечности, а затем в костный конец культи бедра. Такой метод штифтования уменьшает общую травму, наносимую собаке. Если в результате чрезмерно плотного соприкосновения штифта и кости последняя раскалывается по длине, то осколок фиксируют двумя крепкими циркулярными шелковыми лигатурами.
Штифтование бедренной кости может производиться также металлическим плоским четырехугольным гвоздем или металлической трубкой из нержавеющей стали. При использовании последней можно легко изменять диаметр гвоздя во время операции, увеличивая или уменьшая продольную щель на нем так, чтобы размер его соответствовал полости костномозгового канала (Eiken, 1964).
Пятый этап — соединение пересеченных сосудистонервных магистральных стволов и одноименных групп мышц следует начинать со сшивания глубоких мышц передневнутренней поверхности бедра. Только после этого приступают к соединению магистральных бедренных кровеносных сосудов. Бедренную артерию и вену сшивают поочередно ручным или механическим швом по общепринятой методике. По окончании шва снимают зажимы сначала с бедренной вены, а затем с артерии и в реплантируемой конечности восстанавливают кровоток.
Некоторые авторы, кроме бедренной вены, предлагают сшивать большую подкожную вену бедра (Snyder et al., 1960).
Восстановление целости нервных стволов — седалищного и бедренного нервов — необходимо при такой операции, так как это ускоряет реиннервацию пересаженной конечности. Седалищный нерв сшивают 4 узловатыми капроновыми швами, накладываемыми за эпиневрий (В. В. Шуваев, 1968). Для сшивания бедренного нерва достаточно одного или двух швов (А. Д. Христич, 1955; Н. П. Петрова, 1959; А. Г. Лапчинский, 1959). Место анастомоза нерва закрывают параневральной клетчаткой.
В последние годы появились предложения восстанавливать при реплантации конечности хирургическим путем коллекторные лимфатические пути (Deterling, 1962; И. Д. Кирпатовский, 1968). Целесообразность включения этого этапа диктуется тем, что после пересадки конечности полностью пересекаются все лимфатические связи и уже на второй — третий день после операции конечность резко отекает. Не имея свободного выхода, лимфа скапливается в межтканевых щелях и на высоте отека (на 7 — 10й день) иногда «пробивается» на поверхность кожи в виде «капель росы».
С целью хирургического восстановления путей оттока лимфы нами (И. Д. Кирпатовский) был разработан метод канюлирования глубокого лимфатического сосуда бедра.
Для лучшего выявления этого коллектора (обычно их бывает два и они расположены по обеим сторонам бедренной вены) можно прибегнуть к инъекции стерильного раствора метиленового синего в подколенный лимфатический узел или в подушечки пальцев.
Протезирование лимфатических сосудов осуществляется с помощью тонких полиэтиленовых канюль диаметром 2 — 2,5 мм, которые вставляют в дистальный и проксимальный концы сосуда и закрепляют циркулярными лигатурами.
Техника протезирования лимфатических сосудов конечности (И. Д. Кирпатовский, 1968)
1 — днстальная канюля;
2 — проксимальная канюля;
3 — место ин вагннации канюль;
4 — лимфатические сосуды.
После этого дистальная полиэтиленовая канюля инвагинируется в проксимальную. Проходимость протеза проверяют на операционном столе путем повторного введения в подушечки пальцев реплантированной конечности 1 мл стерильного раствора метиленового синего. Появление краски в протезе служит подтверждением его проходимости.
Шестой этап — послойное зашивание раны начинают со сшивания мышц разгибательной группы на передней поверхности, а затем сгибательной группы на задней поверхности бедра. При этом важно следить, чтобы были сшиты одноименные мышцы. На мышцы и фасцию накладывают кетгутовые швы. Кожу сшивают узловатыми шелковыми швами. В углы раны вводят два резиновых выпускника, которые удаляют через 1 — 2 суток.
Операция заканчивается наложением гипсовой лонгетно-циркулярной повязки от кончиков пальцев до середины грудной клетки.
Если фиксация костей производится металлическим гвоздем с зубцами на наружной поверхности, то можно обходиться без дополнительной фиксации конечности типсовой повязкой.
«Основы оперативной техники пересадки органов»,
И.Д. Кирпатовский, Э.Д. Смирнова
