В 1967 г. нами была предложена другая схема операции гетеротопической пересадки яичка с использованием нижних надчревных сосудов.
При этом способе пересадки не возникает проблемы соединения сосудов разного калибра, так как величина просвета нижних надчревных сосудов меняется на протяжении артерии и вены, а питающая сосудистая ножка и семенной канатик трансплантата оказываются на одной прямой линии, чем устраняется опасность перегиба сосудов в зоне анастомоза.
Трансплантат яичка может быть помещен под кожу передней брюшной стенки, если сосуды семенного канатика анастомозируются с проксимальным отрезком нижних надчревных сосудов, или погружен в мошонку, когда артериально-венозная ножка трансплантата соединяет с дистальным отрезком этих сосудов.
К октябрю 1971 г. такая операция была нами произведена 15 больным. У 6 из них проводилось типирование и в послеоперационном периоде они получали иммуносупрессивную терапию. Стойкий функциональный результат наблюдается до 4 лет.
Этапы операции
Донор
Первый этап — рассечение мягких тканей в паховой области по ходу семенного канатика.
Второй этап — выделение яичка и семенного канатика с окружающими их оболочками.
Третий этап — пересечение семенного канатика у внутреннего отверстия пахового канала и удаление трансплантата.
Четвертый этап — выделение из семенного канатика семенной артерии и участка plexus pampiniformis и формирование сосудистой ножки трансплантата.
Реципиент
Первый этап — рассечение мягких тканей передней брюшной стенки по ходу нижних надчревных сосудов.
Второй этап — выделение нижней надчревной артерии и соответствующей вены и подготовка их к соединению с сосудами трансплантата.
Третий этап — пересадка яичка и соединение его сосудистой ножки с выделенными сосудами реципиента.
Четвертый этап — формирование ложа и фиксация в нем трансплантата.
Пятый этап — послойное зашивание раны.
Описание операции на доноре
Эта операция проводится так же, как забор трансплантата при ортотопической аллотрансплантации.
Описание операции на реципиенте
Положение больного на спине.
Первый этап — рассечение мягких тканей передней брюшной стенки по ходу нижних надчревных сосудов может быть произведено на трех уровнях: сразу над пупартовой связкой, нижним параректальным разрезом и средним параректальным разрезом на уровне пупка в зависимости от того, к какому отделу нижних надчревных сосудов целесообразно подойти.
Этот выбор определяется калибром выделенных в семенном канатике трансплантата кровеносных сосудов, так как нижняя надчревная артерия имеет форму веретена и диаметр ее просвета на протяжении к пупку постепенно уменьшается, что дает возможность выбрать участок, соответствующий диаметру сосудов трансплантата.
Для подхода к начальному отделу нижней надчревной артерии вскрывают переднюю и заднюю стенки пахового канала, а при подходе к конечному отрезку вскрывают влагалище прямой мышцы живота и наружный край мышцы отодвигают.
Второй этап — выделение нижней надчревной артерии и соответствующей вены и подготовка их к соединению с сосудами трансплантата. Учитывая анатомическую связь этих сосудов с верхними надчревными сосудами, подключение трансплантата может быть осуществлено двумя способами. В первом варианте выделенные на соответствующем уровне нижнюю надчревную артерию и вену пересекают, дистальные концы сосудов перевязывают, а проксимальные подготавливают для соединения с сосудистой ножкой трансплантата. В этом случае семенной канатик направляется вниз и трансплантат помещают в мошонку в ортотопической позиции.
При втором варианте перевязке подвергают проксимальные отрезки сосудов, а дистальные концы подготавливают для анастомозирования с сосудами трансплантата. При этом семенной канатик будет направлен вверх, а яичко окажется расположенным в гетеротопической позиции в подкожной клетчатке передней брюшной стенки.
 |
Трансплантация яичка на переднюю брюшную стенку у человека (И. Д. Кирпатовский, 1967)
Схема подключения трансплантата. 1 — нижняя подчревная артерия; 2 3 — семенная артерия; 4 — семенная вена; 5 — 6 — положение трансплантата под кожей передней |
Третий этап — пересадка яичка и соединение его сосудистой ножки с выделенными сосудами реципиента производятся в соответствии с описанными выше двумя возможными вариантами. Учитывая мелкий калибр соединяемых сосудов, анастомозирование артерий целесообразно производить не ручным способом, а сосудосшивающим аппаратом, причем малой его моделью.
Важным моментом этого этапа является фиксация культи семейного канатика к окружающим тканям, что предотвращает перегиб сосудистой ножки или перекрут сосудов в семенном канатике.
Четвертый этап — формирование ложа и фиксация в нем трансплантата. Если яичко пересаживают в гетеротопической позиции, то необходимо вначале подговить в области правого подреберья в подкожной клетчатке «карман». В более низких отделах передней брюшной стенки это делать нецелесообразно, так как трансплантат может сдавливаться поясом. Чтобы избежать перекрута яичка в «кармане», важно раздвинуть клетчатку таким образом, чтобы в передних отделах «кармана», где выходит семенной канатик, образовались заслонки, предотвращающие выскальзывание яичка из искусственно созданного вместилища. Кроме того, яичко фиксируют двумя швами за влагалищную оболочку в самом «кармане».
При ортотопической пересадке этот этап значительно упрощается, потому что трансплантат помещают прямо в мошонку при отсутствии яичка или в области ее основания и фиксируют двумя швами к окружающим тканям.
Пятый этап — послойное зашивание раны должно быть произведено с учетом того обстоятельства, что семенной канатик выходит из влагалища прямой мышцы живота.
Поэтому необходимо сформировать его выходное отверстие, как при пластике пахового канала после грыжесечения.
Подкожную клетчатку и кожу ушивают обычным способом.
«Основы оперативной техники пересадки органов»,
И.Д. Кирпатовский, Э.Д. Смирнова