Эта операция была разработана и впервые выполнена нами в 1971 г. и представляет промежуточный вариант между орто и гетеротопической трансплантацией.
Суть операции состоит в том, что нижняя надчревная артерия и одноименная вена, к которым подключается орган, перемещаются в паховый канал и там соединяются с семенной артерией и веной трансплантата. Трансплантация сосудов осуществляется после выделения сосудов и рассечения задней стенки пахового канала (поперечной фасции). Семенной канатик трансплантата укладывается в паховый канал и выводится через его наружное отверстие. Яичко погружается в мошонку.
Таким образом, после окончания операции трансплантат оказывается расположенным ортотопически, в естественном для него месте, а его кровоснабжение осуществляется за счет перемещенных гетеротопических сосудов.
В литературе подобная операция никем не описана. Ее преимущество состоит в физиологичности расположения трансплантата, возможности формирования сосудистых анастомозов одного калибра и удобства соединения семявыносящих протоков донора и реципиента.
По данной методике нами (И. Д. Кирпатовский) выполнено б операций на человеке, причем в трех случаях с соединением семявыносящего протока. Потенция у больных была восстановлена во всех случаях.
Этапы операции
Донор
Первый этап — рассечение мягких тканей в паховой области по ходу семенного канатика.
Второй этап — выделение яичка и семенного канатика с окружающими их оболочками.
Третий этап — пересечение семенного канатика у внутреннего отверстия пахового канала и удаление трансплантата.
Реципиент
Первый этап — рассечение мягких тканей передней брюшной стенки в области пахового канала и прямых мышц живота.
Второй этап — выделение нижней надчревной артерии и вены и подготовка их к соединению с сосудами трансплантата.
Третий этап — рассечение задней стенки пахового канала и перемещение нижних надчревных сосудов в паховый канал.
Четвертый этап — пересадка яичка и соединение семенной артерии и вены трансплантата с сосудами реципиента.
Пятый этап — соединение семявыносящих протоков донора и реципиента. Шестой этап — помещение яичка в мошонку и его фиксация.
Седьмой этап — пластика пахового канала.
Восьмой этап — послойное ушивание раны.
Описание операции на доноре
Операция на доноре производится аналогично описанному выше забору трансплантата при ортотопической аллотрансплантации яичка.
Описание операции на реципиенте
Первый этап — рассечение мягких тканей передней брюшной стенки в области пахового канала и прямых мышц живота производится клюшкообразным разрезом, открытым в сторону боковых отделов живота. Вертикальная часть разреза начинается на уровне пупка по наружному краю прямой мышцы живота. Над лонным бугорком он загибается кнаружи, переходя в горизонтальную часть разреза, которая идет по ходу пахового канала.
Рассекают кожу и подкожную клетчатку. Затем вскрывают влагалище прямой мышцы живота и рассекают переднюю стенку пахового канала.
Второй этап — выделение нижней надчревной артерии и соответственной вены в начальном и конечном отделах и подготовка их к соединению с сосудами трансплантата. Для подхода к начальному отделу нижней надчревной артерии и вены вскрывают заднюю стенку пахового канала (поперечную фасцию) и на уровне середины пупартовой связки в предбрюшинной клетчатке выделяют кровеносные сосуды. Конечный отдел сосудов обнажают под прямой мышцей живота на задней стенке фасциального влагалища. Сосуды обнажают на всем протяжении от начального до конечного отдела и мобилизуют, для чего все мелкие ветви перевязывают и пересекают.
Дистальные концы магистральных сосудов, на уровне где их калибр соответствует кровеносным сосудам семенного канатика (обычно этот участок находится во влагалище прямой мышцы живота), перевязывают, а проксимальные — подготавливают для анастомозирования с сосудами трансплантата.
Третий этап — рассечение задней стенки пахового канала и перемещение выделенных сосудов реципиента в паховый канал. Поперечная фасция рассекается на всем протяжении от середины пупартовой связки до наружного отверстия пахового канала и выделенные проксимальные концы нижних надчревных сосудов перемещаются в паховый канал, располагаясь рядом с собственным семенным канатиком реципиента.
Четвертый этап — пересадка яичка и соединение семенной артерии и вены. Семенной канатик трансплантата помещают в паховый канал и его семенную артерию и вену анастомозируют с концами транспозированных нижних надчревных артерий. Учитывая небольшой калибр кровеносных сосудов, их соединение целесообразно производить с помощью сосудосшивающего аппарата.
Пятый этап — соединение семявыносящих протоков донора и реципиента, осуществляют по типу конец в конец. Поскольку оба семенных канатика расположены рядом и идут параллельно друг другу, их анастомозирование не встречает технических трудностей, даже при минимальной мобилизации обоих протоков. Чрезмерная мобилизация чревата опасностью нарушения кровоснабжения семявыносящих протоков.
Шестой этап — помещение яичка в мошонку и его фиксация. В мошонке делают карман для яичка и погружают в него трансплантат. Яичко фиксируют за влагалищные оболочки к дну мошонки 1 — 2 узловатыми шелковыми швами. Семенной канатик трансплантата выходит из пахового канала через его наружное отверстие и у входа в мошонку также фиксируется к подкожной клетчатке узловатыми швами.
Седьмой этап — пластика пахового канала. Укрепление пахового канала осуществляется по одному из вариантов его пластики после грыжесечения. Особое внимание следует уделить восстановлению наружного отверстия пахового канала, через которое выходят два семенных канатика.
Восьмой этап — послойное ушивание раны, производят после того как укреплен паховый канал и закрыто влагалище прямой мышцы живота. Подкожная клетчатка сшивается узловатыми кетгутовыми швами. Узловатые швы на кожу.
«Основы оперативной техники пересадки органов»,
И.Д. Кирпатовский, Э.Д. Смирнова