Этапы операции
Первый этап — рассечение мягких тканей шеи в области магистрального сосудистонервного пучка.
Второй этап — выделение щитовидной артерии и краниальной щитовидной вены с сегментами общей сонной артерии и наружной яремной вены.
Третий этап — мобилизация доли щитовидной железы.
Четвертый этап — удаление доли щитовидной железы с сосудистой ножкой.
Пятый этап — реимплантация щитовидной железы с соединением ее артериально-венозной ножки с общей сонной артерией и наружной яремной веной.
Шестой этап — послойное зашивание раны.
Описание операции
Положение животного на спине с головой, повернутой в сторону, противоположную стороне операции.
Первый этап — рассечение мягких тканей в области магистрального сосудисто-нервного пучка производят разрезом длиной 20—25 см, отступя на 1 см кнаружи и параллельно внутреннему краю грудиноплечеголовной мышцы, являющейся главным внешним ориентиром оперативного подхода к щитовидной железе. Послойно рассекают подкожную клетчатку и поверхностную фасцию.
Второй этап — выделение щитовидной артерии и краниальной щитовидной вены с сегментами общей сонной артерии и наружной яремной вены начинают с введения в сосудистое ложе магистрального сосудистонервного пучка и отходящих от него сосудов 2% раствора новокаина, что значительно упрощает выполнение этого этапа.
В первую очередь мобилизуют наружную яремную вену, лежащую в подкожной клетчатке. Затем выделяют внутреннюю яремную вену, входящую в состав магистрального сосудистонервного пучка. Учитывая, что внутренняя яремная вена у собак очень тонкая и формирование с ней анастомоза создает большие технические трудности, отыскивают венозный анастомоз, который постоянно имеется между ней и наружной яремной веной, и тщательно его выделяют. В последнюю очередь выделяют краниальную и вентральные щитовидные вены, впадающие во внутреннюю яремную вену.
Таким образом, для будущей венозной ножки оказывается подготовленной целая венозная система, включающая вены щитовидной железы, внутреннюю и наружную яремные вены и венозный анастомоз между последними двумя сосудами.
Подготовка артериальной ножки осуществляется значительно проще: вначале выделяют общую сонную артерию в области отхождения от нее артерии щитовидной железы и затем производят мобилизацию последней.
Третий этап — мобилизация доли щитовидной железы включает три момента: вскрытие париетальной фасции щитовидной железы (капсулы), выделение щитовидной железы вместе с ее висцеральной фасцией из окружающей клетчатки и отделение железы от парашитовидных желез.
Сложность выполнения этого этапа заключается в том, что паращитовидные железы могут быть расположены или в окружающей щитовидную железу клетчатке у краниального полюса и тогда их отделение не представляет труда, или в толще капсулы; тогда при мобилизации щитовидной железы необходимо удалить часть ее капсулы.
Четвертый этап — удаление доли щитовидной железы с сосудистой ножкой начинают с иссечения сегментов наружной и внутренней яремной вен с выделенным между ними анастомозом.
Учитывая, что наружная яремная вена является магистральным стволом, к которому вновь подключается трансплантат, на ее проксимальный и дистальный концы накладывают сосудистые зажимы, в то время как проксимальный и дистальный концы внутренней яремной вены перевязывают.
Аналогичные манипуляции выполняют с сегментами внутренней и наружной яремной вен, входящими в состав сосудистой ножки трансплантата.
Артериальный сегмент иссекают в области отхождения щитовидной артерии от общей сонной артерии. На проксимальный и дистальный концы сегмента и общей сонной артерии накладывают сосудистые зажимы.
В случае, когда анастомоз краниальной щитовидной вены с внутренней и наружной яремными венами выражен слабо, можно формировать сосудистую ножку за счет каудальной щитовидной вены и участка внутренней яремной вены. При таком варианте перевязывают внутреннюю яремную вену выше места впадения каудальной щитовидной вены, а ниже ее накладывают сосудистый зажим. Внутреннюю яремную вену пересекают тотчас над зажимом.
По окончании этого этапа долю железы, лишенную всех анатомических связей, удаляют из своего ложа.
Пятый этап — реимплантация щитовидной железы с соединением ее артериально-венозной ножки с общей сонной артерией и наружной яремной веной. Долю железы помещают в ее ложе в нормальном анатомическом положении, после чего приступают к восстановлению сосудистых связей. Для этого сегменты общей сонной артерии и наружной яремной вены поочередно вшивают в соответствующие сосуды, используя обычную технику ручного или механического шва.
Смотреть рисунок — Аутотрансплантацяя доли щитовидной железы на шею у собак (В. Г. Теряев, 1964)
Следует подчеркнуть, что необходимо следить за тем, чтобы сшивались обязательно соответствующие концы сосудов, особенно при наложении шва на наружную яремную вену, так как в случае неправильного сопоставления концов сосуда клапаны могут препятствовать оттоку венозной крови. Кроме того, необходимо обращать внимание на то, чтобы при формировании анастомозов не было перекрута вшиваемых сегментов по оси, так как в противном случае возможны перегиб и сдавливание сосудов щитовидной железы.
Шестой этап — послойное зашивание раны начинают с восстановления сосудистого ложа и формирования капсулы железы из остатков париетальной фасции. Кетгутовыми узловатыми швами сшивают затем фасцию и подкожную клетчатку. На кожу накладывают узловатые шелковые швы.
Техника пересадки различных эндокринных желез зависит также от места, куда может быть помещен трансплантат, так как для многих желез их расположение является решающим моментом.
Ортотопическая пересадка, хотя и более физиологична, осуществима не во всех случаях. Наиболее распространенными областями при гетеротопической пересадке являются бедро (яичник — В. В. Землянников, 1963; поджелудочная железа — De Jode, 1962; Reemtsma, 1964) и таз (яичник — И. Д. Андреев, 1969; яичко — Д. Л. Горбатюк, 1971).
На примере аллотрансплантации яичка ниже описаны две модели пересадки: ортотопическая (Attaran, 1966; Dagradi, Puchetti, 1966; Senzaki, 1969) и гетеротопическая — в таз (Д. Л. Горбатюк, 1971). Модель ортотопической пересадки технически сложнее, так как связана с формированием анастомозов брюшной аорты и каудальной полой вены. Гетеротопическая трансплантация, разработанная в нашем коллективе, исключает необходимость мобилизации аорты и каудальной полой вены, а помещая яичко в мошонку, мы приближаем эту экспериментальную модель к ортотопической операции.
«Основы оперативной техники пересадки органов»,
И.Д. Кирпатовский, Э.Д. Смирнова