Аллотрансплантация почки
При пересадке почки больным в клинике используются в основном следующие модели трансплантации почки: ортотопическая — пересадка на место удаленной собственной почки реципиента и гетеротопические — пересадка в таз (в подвздошную область) и пересадка на бедро. Среди них пересадка почки в таз с подключением ее к подвздошным сосудам получила наибольшее распространение.
Трансплантация почки в таз
Преимуществом этой модели является то, что почка располагается в условиях естественного температурного режима и надежно защищена, от случайных повреждений. Кроме того, в этом случае возможна имплантация короткого отрезка мочеточника в мочевой пузырь. А этот способ восстановления непрерывности мочевыводящих путей признается сейчас большинством хирургов наилучшим.
Операция пересадки почки в таз впервые была предложена и осуществлена у больного группой французских хирургов, возглавляемой Kuss в 1951 г. В дальнейшем разработка ее производилась многими хирургами разных стран мира (Starzl, Murray, Calne, Б. В. Петровский, Г. М. Соловьев, Н. А. Лопаткин и др.).
Этапы операции
Донор
Первый этап — обнажение почки.
Второй этап — мобилизация почки и выделение почечной артерии, почечной вены и мочеточника.
Третий этап — пересечение мочеточника, почечных кровеносных сосудов и удаление почки.
Четвертый этап — послойное зашивание раны.
Реципиент
Первый этап — обнажение подвздошных сосудов экстраперитонеальным доступом через переднюю брюшную стенку.
Второй этап — выделение внутренней подвздошной артерии и наружной подвздошной вены и подготовка их к соединению с сосудами почечного трансплантата.
Третий этап — пересадка почки и соединение выделенных кровеносных сосудов реципиента с сосудами почечного трансплантата.
Четвертый этап — наложение анастомоза мочеточника с мочевым пузырем реципиента.
Пятый этап — послойное зашивание раны.
Описание операции на доноре
Положение донора на боку, противоположном стороне операции. Нога на стороне операции выпрямлена, на противоположной стороне согнута в тазобедренном и коленном суставах. При заборе трансплантата у трупа последний лежит на спине.
Первый этап — обнажение почки. В большинстве случаев в качестве трансплантата используется левая почка донора, которую пересаживают в правую подвздошную область реципиента. В случае взятия почки от живого донора для подхода к трансплантату применяют поясничный доступ, при котором операция проходит экстраперитонеально. Разрез начинают от XII ребра, ведут косо вниз и вперед на переднюю брюшную стенку, достигая передней аксиллярной линии и проходя на 3 — 4 см выше передней верхней ости подвздошной кости. Вдоль линии разреза послойно рассекают кожу, подкожную клетчатку, мышцы. Плевральный и перитонеальный мешки осторожно отслаивают тупфером.
При взятии почечного трансплантата у трупа используют поперечный разрез передней брюшной стенки на 2 см выше пупка. Вскрывают брюшную полость и к почке подходят трансперитонеально, рассекая заднюю париетальную брюшину.
Второй этап — мобилизация почки и выделение почечной артерии, вены и мочеточника. Рассекают задний листок почечной фасции, под которым обнажается жировая капсула почки. Капсулу раздвигают на одном участке задней поверхности почки и тупым путем (пальцами) последовательно выделяют заднюю поверхность, нижний полюс, переднюю поверхность и верхний полюс почки.
При этом тщательно лигируют все сосуды, идущие от капсулы к почке.
Выделение почечной артерии, почечной вены и мочеточника начинают с мобилизации мочеточника на расстоянии 15 см от лоханки. Учитывая, что частым источником мочеточниковой артерии является почечная артерия и что ветвь от нее к мочеточнику проходит в паранефральной или парауретральной клетчатке на некотором расстоянии от самого мочеточника, следует по возможности сохранять окружающую мочеточник клетчатку и тот ее участок, который располагается между почечными сосудами и мочеточником. Для сохранения полноценного кровоснабжения можно выкраивать «брыжейку» из клетчатки по ходу мочеточника.
«Брыжейка» мочеточника может иметь треугольную форму с основанием у сосудистой ножки почки и острым углом у конца мочеточника (Starzl) или четырехугольную (Б. П. Комиссаров, 1969).
Варианты артериального кровоснабжения мочеточника трансплантата
и форма его «брыжейки» (Б. П. Комиссаров, 1969)
А — по Starzl;
Б — по
Комиссарову.
Почечную артерию и вену выделяют до места соединения их с брюшной аортой и нижней полой веной. При этом почечную артерию тщательно очищают от клетчатки и окружающих ее нервных и лимфатических стволов только в самом проксимальном ее отрезке на участке, необходимом для наложения сосудистого анастомоза.
При наличии множественных артерий внимательно изучается анатомия этой области. В случае добавочных артерий, отходящих самостоятельными стволами от брюшной аорты, они должны быть включены в кровоток.
Известно несколько способов пересадки почки, имеющей множественные кровеносные сосуды. Может быть использована техника забора множественных сосудов почки с участком стенки брюшной аорты по Каррелю. Woodruff в 1961 г. предложил создавать одну почечную артерию из двух (основной и добавочной) путем формирования между ними бокового анастомоза. Искусственно созданный общий артериальный ствол анастомозируется затем с подвздошной артерией реципиента.
В случае, если два артериальных ствола оказываются значительно удаленными друг от друга, по предложению Н. А. Лопаткина и др. (1967), из стенки брюшной аорты выкраивают нужной длины ленту вместе с отходящими к почке сосудами, из которой хирургическим путем формируется общий артериальный ствол. Этот новый сосуд может быть анастомозирован в дальнейшем с кровеносными сосудами реципиента конец в конец или конец в бок.
Очень мелкие артериальные ветви, идущие к полюсам, могут быть лигированы хотя это и приведет к гибели мелких участков коры почки. Что касается наличия множественных почечных вен, то благодаря широким многочисленным венозно-венозным анастомозам внутри органа они могут быть все, за исключением одной основной, перевязаны без серьезных последствий для нормального функционирования такого трансплантата.
Третий этап — пересечение мочеточника, почечных кровеносных сосудов и удаление почки начинают только в тот момент, когда окончательно подготовлены к соединению с сосудами трансплантата кровеносные сосуды реципиента.
После подготовки всех элементов почечной ножки первым пересекают мочеточник отступя на 10 — 15 см от почечной лоханки. Затем перевязывают и пересекают почечную артерию как можно ближе к месту отхождения ее от брюшной аорты. Через 30 — 60 секунд, когда уменьшится кровенаполнение почки, накладывают лигатуру на почечную вену, и ее также пересекают. Почечный трансплантат удаляют из брюшной полости.
Четвертый этап — послойное зашивание раны. При взятии почечного трансплантата у живого донора рану в поясничной области зашивают послойно наглухо. Накладывают узловатые кетгутовые швы на мышцы и фасцию и узловатые шелковые швы на кожу.
«Основы оперативной техники пересадки органов»,
И.Д. Кирпатовский, Э.Д. Смирнова
