Модель пересадки почки в таз принято считать наиболее физиологичной (Murray, M. Е.Черкасова, М. В. Биленко, И. Д. Кирпатовский, Э. Д. Лебедева и др.). К этой операции целесообразно прибегать, когда необходимы длительные сроки наблюдения за функцией пересаженной почки.
Операция проста по технике выполнения, трансплантат располагается в естественных для него температурных условиях и защищен от внешних повреждений. Важным преимуществом является расположение почки вблизи мочевого пузыря, что значительно упрощает технику восстановления непрерывности мочевыводящих путей методом соединения мочеточника с мочевым пузырем реципиента, который в настоящее время большинством исследователей признается наилучшим.
Этапы операции
Первый этап — вскрытие брюшной полости.
Второй этап — мобилизация почки и выделение почечных кровеносных сосудов и мочеточника.
Третий этап — выделение общей подвздошной артерии и вены и подготовка их к соединению с сосудами трансплантата.
Четвертый этап — пересечение почечной артерии, почечной вены и мочеточника и удаление почки.
Пятый этап — пересадка почки и соединение общих подвздошных сосудов е сосудами трансплантата.
Шестой этап — формирование анастомоза мочеточника с мочевым пузырем.
Седьмой этап — фиксация трансплантата.
Восьмой этап — послойное зашивание раны.
Описание операции
Положение животного на спине.
Первый этап — вскрытие брюшной полости производят срединным разрезом протяженностью от мечевидного отростка до лобка. Кишечник отводят кверху и отгораживают полотенцем. Обнажают область общих подвздошных сосудов.
Второй этап — мобилизацию почки и выделение почечных кровеносных сосудов и мочеточника производят так же, как при пересадке почки на шею.
Третий этап — выделение общей подвздошной артерии и вены и подготовку их к соединению с сосудами трансплантата начинают с выделения общей подвздошной артерии на стороне, противоположной пересаживаемой почке. Например, если пересаживается левая почка, то обнажаются общие подвздошные сосуды с правой стороны. Общую подвздошную артерию выделяют из окружающих тканей на протяжении 3 — 4 см дистальнее трифуркации аорты. При этом возможно кровотечение из vasa vasorum, которое останавливают прижатием артерии на 1 — 2 минуты марлевым тампоном.
Общую подвздошную вену мобилизуют на участке длиной 3 — 4 см начиная от трифуркации каудальной полой вены. Перевязывают и пересекают ветви общей подвздошной вены, которые обычно в количестве 2 — 3 отходят от задней и латеральной ее стенок. При выделении сосудов стараются по возможности не пересекать лимфатические и нервные стволы, лежащие в непосредственной близости от сосудов, тщательно выделяя и отводя их в сторону.
Отступя 2 — 3 см от трифуркации аорты, на общую подвздошную артерию накладывают сосудистый зажим, дистальнее которого артерию перевязывают и пересекают между зажимом и лигатурой.
Аналогичным образом поступают с общей подвздошной веной. Оба сосуда подготавливают к соединению с сосудами трансплантата.
Четвертый этап — пересечение почечной артерии, почечной вены и мочеточника и удаление почки не отличается от аналогичного этапа при пересадке почки на шею.
Пятый этап — пересадка почки и соединение сосудов реципиента с почечной артерией и веной. Почечный трансплантат помещают обычно в противоположную половину таза, так что его задняя поверхность оказывается обращенной кпереди.
Однако можно пересаживать почку и на одноименную сторону; в этом случае кровеносные сосуды и мочеточник остаются расположенными в обычных отношениях и поверхности почки не меняются.
Соединение кровеносных сосудов целесообразно начинать с наложения артериального анастомоза между общей подвздошной и почечной артерией по типу конец в конец. Затем сшивают общую подвздошную и почечную вену конец в конец или конец в бок.
 |
Аутотрансплантация почки в таз у собаки
Схема подключения трансплантата. 1 — наружная подвздошная вена; 2 — общая подвздошная артерия; 3 — общая 4 — почечная артерия; 5 — внутренняя подвздошная 6 — почечная вена. |
При последнем способе формирование венозного анастомоза удобнее произвести первым этапом. Однако если нет уверенности в том, что анастомозы будут наложены ранее чем за 30 минут (максимально допустимое время ишемии для почечных трансплантатов собак), целесообразно вначале наложить артериальный анастомоз, чтобы после его завершения можно было периодически пропускать ток крови через почку, поддерживая питание почечной паренхимы.
По окончании соединения кровеносных сосудов снимают сосудистые зажимы вначале с вены, затем с артерии и восстанавливают почечный кровоток.
Шестой этап — наложение анастомоза мочеточника с мочевым пузырем, т. е. восстановление непрерывности мочевыводящих путей, является заключительным этапом операции пересадки почки. В большинстве случаев оно осуществляется способом имплантации мочеточника трансплантата в мочевой пузырь реципиента.
При этом способе используют метод субмукозного туннелирования (Paquin, 1964). Мочевой пузырь реципиента после опорожнения вскрывают по передней стенке разрезом длиной 5 — 6 см. Над естественным устьем мочеточника с той стороны, на которой производят пересадку, делают разрез слизистой оболочки пузыря длиной 0,5 — 0,7 см и с помощью кровоостанавливающего зажима типа «москит» в подслизистом слое создают туннель на протяжении 1 см. Не выводя из него зажима, прокалывают заднюю стенку мочевого пузыря.
Через образовавшееся отверстие и туннель проводят конец мочеточника в просвет мочевого пузыря. У места входа в мочевой пузырь мочеточник фиксируют к стенке пузыря двумя швами. Конец мочеточника рассекают продольно по верхнему краю на протяжении 1 см и слизистую оболочку его по линии разреза подшивают к рассеченной слизистой оболочке мочевого пузыря узловатыми кетгутовыми швами.
 |
Формирование мочеточниково-пузырного анастомоза методом субмукозного туниелироваиия (Starzl et al., 1963) 1 — мочевой пузырь; 2 — слизистая оболочка; 3 — под слизистый слой; 4 — мышечный слой; 5 — мочеточник; 6 — выворачивающийся шов. |
Необходимо следить при наложении соустья за тем, чтобы не было перекрута мочеточника по оси и сужения его на участке, проходящем через стенку мочевого пузыря. После проверки проходимости вновь сформированного устья мочеточника переднюю стенку мочевого пузыря ушивают двухрядным непрерывным кетгутовым швом.
Восстановление непрерывности мочевыводящих путей при пересадке почки в таз можно производить другими способами: соединение мочеточника донора с мочеточником реципиента и соединение мочевого пузыря донора с мочевым пузырем реципиента.
Мочеточниково-мочеточниковый анастомоз конец в конец может накладываться ручным швом с использованием полиэтиленовой трубки, механическим швом с помощью сосудосшивающего аппарата (П. О. Андросов, Т. В, Калинина, М. Е. Черкасова).
При соединении мочевого пузыря донора и реципиента (Claman, Balfour, 1961) участок мочевого пузыря донора вшивают в мочевый пузырь реципиента на зад ней стенке его в области треугольника Льетода со сшиванием слизистой и мышечной оболочек.
Седьмой этап — фиксация трансплантата. Необходимость этого этапа операции диктуется тем, что у собак почечный трансплантат располагается свободно в брюшной полости, что может в дальнейшем привести к его смещению и перекруту сосудистой ножки и мочеточника.
Для предупреждения этого производят фиксацию почки к париетальной брюшине за ее фиброзную капсулу либо за клетчатку, оставляемую для этой цели у верхнего и нижнего полюсов почки при выделении ее из жировой капсулы, либо при помощи капроновой сетки, которую подшивают несколькими узловатыми швами к латеральному краю почки (М. Е. Черкасова, 1966).
Восьмой этап — послойное зашивание раны. Накладывают непрерывный кетгутовый шов на брюшину с захватом в шов белой линии живота, так как ушивание только брюшины у собак невозможно: она тонкая и постоянно прорезается при попытке сшивания. На апоневроз и кожу накладывают узловатые шелковые швы.
В последние годы при пересадке почки в таз у собак предложено производить хирургическую реиннервацию трансплантата по разработанной нами методике (И. Д. Кирпатовский, 1968).
Операция состоит из трех этапов:
- Первый этап проводится при подготовке почки к пересадке и заключается в формировании фасциально-клетчаточного лоскута в области почечной сосудистой ножки с расположенными в нем ветвями вегетативного почечного сплетения.
- Второй этап состоит в формировании фасциально-клетчаточного лоскута с ветвями тазового вегетативного нервного сплетения в области будущей сосудистой ножки трансплантата.
- Третий этап заключается в сшивании обоих фасциально-клетчаточных лоскутов, которое осуществляется после пересадки почки.
При этом нервные стволы вегетативных сплетений трансплантата в области подвздошных сосудов окажутся подведенными друг к другу, что создает максимально благоприятные условия для их срастания. Описание техники выполнения каждого из этих этапов дано в приложении.
Смотреть рисунок – Техника хирургической реиннервации трансплантанта висцерального органа
«Основы оперативной техники пересадки органов»,
И.Д. Кирпатовский, Э.Д. Смирнова