Начиная с 1960 г. разработкой ортотопической пересадки печени стала интенсивно заниматься группа американских хирургов Денверского университета, возглавляемая Starzl. Разрабатывая технику трансплантации этого органа, Starzl и др. обратили внимание на значение венозного кровотока как во время операции, так и в послеоперационном периоде и предложили свою методику ортотопической пересадки печени, в основе которой лежит формирование экковской фистулы.
Этапы операции
Донор
Первый этап — вскрытие грудной и брюшной полостей.
Второй этап — мобилизация печени.
Третий этап — выделение каудальной полой вены, воротной вены и печеночной артерии.
Четвертый этап — пересечение выделенных кровеносных сосудов и удаление печени с одновременной ее перфуфузией.
Реципиент
Первый этап — вскрытие брюшной полости.
Второй этап — мобилизация печени и выделение брюшной аорты, каудальной полой вены и воротной вены.
Третий этап — наложение портокавального анастомоза и обходного разгрузочного шунта.
Четвертый этап — пересечение печеночной артерии, воротной вены и каудальной полой вены и удаление собственной печени.
Пятый этап — пересадка печени донора и соединение выделенных кровеносных сосудов реципиента с каудальной полой веной, воротной веной и сегментом брюшной аорты трансплантата.
Шестой этап — наложение холецистоеюноанастомоза.
Седьмой этап — послойное зашивание раны.
Описание операции на доноре
Техника подготовки и взятия трансплантата у донора не отличается от аналогичной операции, используемой при других моделях операции пересадки печени.
Описание операции на реципиенте
Положение животного на спине.
Первый этап — вскрытие брюшной полости производят срединным разрезом, который начинают немного отступя от мечевидного отростка, ведут по средней линии и заканчивают у лобка. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, апоневроз белой линии живота и брюшину на всем протяжении разреза.
Второй этап — мобилизацию печени и выделение брюшной аорты, каудальной полой вены и воротной вены начинают с мобилизации брюшной аорты выше уровня каудальной брыжеечной артерии на участке протяженностью 1,5—2 см. Затем выделяют каудальную полую вену на участке выше уровня впадения в нее почечных вен. Перевязывают и пересекают желудочно-печеночную связку.
Накладывают лигатуры на общий желчный проток и желудочно-двенадцатиперстную артерию как можно ближе к двенадцатиперстной кишке и эти образования пересекают. Воротную вену выделяют по направлению к печени до бифуркации, лигируя лимфатические сосуды на ее поверхности.
Третий этап — наложение портокавального анастомоза и наружного разгрузочного шунта. Каудальную полую вену и воротную вену реципиента соединяют анастомозом по типу бок в бок с целью декомпрессии венозной системы внутренних органов во время имплантации печени.
Накладывают обходной наружный шунт между бедренной веной и наружной яремной веной.
Смотреть рисунок — Схема наложения обходных наружных разгрузочных шунтов при ортотопической аллотрансплантации печени у собак
Для этого выделяют с одной стороны реципиента бедренную и наружную яремную вены. Через бедренную вену в каудальную полую вену вводят полиэтиленовый катетер, другой конец которого, проведенный вдоль туловища, вводят в наружную яремную вену. Теперь после пережатия каудальной полой вены ток крови пойдет из нее в краниальную полую вену.
Четвертый этап — пересечение печеночной артерии, воротной вены и каудальной полой вены и удаление собственной печени. Перевязывают и пересекают между лигатурами печеночную артерию, каудальную полую вену выше и ниже печени и воротную вену. После рассечения связок собственную печень реципиента удаляют.
Пятый этап — пересадка печени у донора и соединение выделенных кровеносных сосудов реципиента с каудальной полой веной, воротной веной и сегментом брюшной аорты трансплантата. Печень донора помещают в правый верхний отдел живота на место удаленной печени реципиента. Кровеносные сосуды трансплантата и реципиента соединяют в следующем порядке. Вначале восстанавливают непрерывность каудальной полой вены в ее надпеченочном сегменте.
Смотреть рисунок — Ортотопическая аллотрансплантация печени у собак (Starzl et al., 1964)
По технике выполнения это наиболее трудный анастомоз, так как приходится соединять очень короткие сегменты сосудов. Поэтому целесообразно начинать соединение каудальной полой вены донора и реципиента с задней стенки анастомоза, накладывая вворачивающий шов со стороны просвета сосудов.
Восстановление воротного кровоснабжения
печени и непрерывности каудальной полой вены в ее подпеченочном сегменте
может осуществляться тремя различными способами.
Первый способ
Каудальную полую вену и воротную вену реципиента предварительно
соединяют анастомозом по типу бок в бок длиной не менее 1 см (этот
анастомоз накладывают в момент подготовки реципиента к удалению печени).
Воротную вену реципиента соединяют с
воротной веной трансплантата по типу конец в конец. Подпеченочпый
сегмент каудальной полой вены перевязывают выше анастомоза с воротной
веной.
Ортотопическая аллотрансплантация печени у собак (Starzl et al., 1964)
Схема подключения трансплантата.
1 — петля тощей кишки;
2 — желчный пузырь;
3 — трансплантат печени;
4 — каудальная полая вена;
5 — грудная аорта;
6 — диафрагма;
7 — печеночная артерия;
8 — воротная вена;
9 — левая почечная артерия;
10 — сегмент аорты трансплантата.
Таким образом создается обратная фистула
Экка и вся кровь после снятия зажимов от нижних конечностей и
внутренних органов направляется в печеночный трансплантат. В большинстве
этих экспериментов после реваскуляризации печень становится темной,
набухшей, напряженной вследствие переполнения кровью.
Отмечается обильный выход транссудата через капсулу печени, начинают
кровоточить анастомозы, т. е. развиваются характерные признаки,
указывающие на то, что печень не справляется с венозным оттоком.
Второй способ
Так же как при первом способе, накладывают лортокавальный анастомоз бок в
бок длиной не менее 1 см еще в момент подготовки реципиента к удалению
печени. При восстановлении сосудистых связей трансплантата производят
соединение каудальной полой вены на участке ниже печени и воротной вены
трансплантата и реципиента по типу конец в конец.
Смотреть рисунок — Ортотопическая аллотрансплантация печени у собак (Starzl et al., 1964)
В этом случае кровь поступает в печень но воротной вене только в
необходимом количестве, оставшаяся кровь уходит по каудальной полой вене
в правое сердце, минуя печень, чем предотвращается ее перегрузка
кровью.
Третий способ
Накладывают портокавальный анастомоз бок в бок длиной не менее 1 см еще в
момент подготовки реципиента к удалению печени. Анастомозы накладывают
между каудальной полой веной на участке ниже печени и воротной веной
трансплантата и реципиента по типу конец в конец. Портокавальный
анастомоз, накладываемый в начале операции и необходимый для разгрузки
внутренних органов от венозного переполнения в период выключения печени,
после реконструкции сосудов закрывают наложением швов на стенки
каудальной полой вены и воротной вены. Преимущество этого способа
состоит в том, что в конечном итоге восстанавливаются естественные
анатомические связи.
После выполнения венозных анастомозов восстанавливают артериальное
кровоснабжение печени. С этой целью сегмент брюшной аорты трансплантата
вшивают в бок брюшной аорты реципиента ниже уровня почечных сосудов.
Смотреть рисунок — Ортотопическая аллотрансплантация печени у собак (Starzl et al., 1964)
Шестой этап — наложение холецистоеюноанастомоза. Дренаж желчи из
печеночного трансплантата осуществляется путем сшивания желчного пузыря с
петлей тощей кишки двухрядным швом. Ниже уровня анастомоза накладывают
еюноанастомоз между двумя петлями тощей кишки по Брауну.
Смотреть рисунок — Ортотопическая аллотрансплантация печени у собак (Starzl et al., 1964)
Седьмой этап — послойное зашивание раны. Рану передней брюшной стенки
закрывают послойно путем сшивания белой линии живота с брюшиной
непрерывным кетгутовым швом и апоневроза и кожи узловатыми швами.
«Основы оперативной техники пересадки органов»,
И.Д. Кирпатовский, Э.Д. Смирнова