Трансплантация печени в таз (Описание операции на реципиенте)
Положение животного на спине.
Первый этап — брюшную полость вскрывают срединным разрезом, который начинают несколько отступя от мечевидного отростка, ведут по средней линии и заканчивают у лобка.
Вскрытие брюшной полости можно осуществлять также правым парамедиальным разрезом, который проводят от реберной дуги до лобка.
Второй этап — выделение каудальной полой вены и брюшной аорты и подготовка их к соединению с сосудами трансплантата.
После вскрытия брюшной полости прежде всего производят выделение из окружающих тканей дистального отдела каудальной полой вены от уровня почечных вен до трифуркации.
Каудальную полую вену пересекают тотчас ниже почечных сосудов и концы ее подготавливают для формирования анастомоза с кровеносными сосудами трансплантата.
После этого производят выделение дистального участка брюшной аорты, намечают место ее пересечения и проксимальнее этого уровня в аорту вводят полиэтиленовый катетер, который в дальнейшем должен выполнять роль временного внешнего шунта (другой конец катетера позднее соединяют с одной из ветвей печеночной артерии трансплантата).
Иногда для соединения с кровеносными сосудами трансплантата используют другие кровеносные сосуды: наружную подвздошную артерию и вену (Mehrez et al., 1964), общую подвздошную артерию (Thomford et al., 1965; Starzl et al., 1965). При использовании селезеночной вены производят предварительно спленэктомию с сохранением достаточной длины сегмента селезеночной вены (Mehrez et al., 1964).
Третий этап — пересадка печени в таз и соединение выделенных кровеносных сосудов реципиента с каудальной полой веной, печеночной артерией и воротной веной трансплантата. После того как сосуды реципиента окончательно подготовлены к соединению с сосудами трансплантата, бригаде хирургов, оперирующих донора, сообщают о возможности начать удаление печени.
Печеночный трансплантат в условиях продолжающейся через сосуды его воротной системы перфузии доставляют реципиенту и пересаживают в нижний отдел брюшной полости.
Восстановление сосудистых связей печеночного трансплантата осуществляется в такой последовательности: вначале соединяют каудальную полую вену, затем печеночную артерию и, наконец, воротную вену.
Каудальную полую вену трансплантата (ее надпеченочный сегмент) соединяют с проксимальным концом каудальной полой вены реципиента. Подпеченочный сегмент каудальной полой вены трансплантата анастомозируют с дистальным концом каудальной полой вены реципиента.
Полиэтиленовый шунт, введенный ранее в брюшную аорту (его свободный конец), вводят в одну из ветвей печеночной артерии трансплантата, что ведет к поступлению в аллотрансплантат крови реципиента и позволяет выполнять следующие этапы операции не торопясь.
Печеночную (или чревную) артерию трансплантата вшивают в бок брюшной аорты реципиента ниже уровня почечных сосудов. В случае, если печеночная артерия была удалена с сегментом брюшной аорты, аорту реципиента пересекают на намеченном уровне и вшивают в нее сегмент брюшной аорты донора с печеночной артерией по типу конец в конец показано на рисунке ниже.
Необходимость в шунте после этого отпадает, и его удаляют. Снимают сосудистые зажимы с брюшной аорты и проксимального конца каудальной полой вены и восстанавливают артериальный кровоток через печеночный трансплантат.
В заключение соединяют воротную вену пересаженной печени с краниальной брыжеечной веной или с дистальным концом каудальной полой вены реципиента по типу конец в конец показано на рисунке ниже.
В последнем случае подпеченочный сегмент каудальной полой вены трансплантата перевязывают. Удаляют зажимы с дистального конца каудальной полой вены реципиента, восстанавливая тем самым венозный кровоток через трансплантат.
Можно указать следующие варианты восстановления кровоснабжения печени:
- Каудальную полую вену трансплантата (надпеченочный сегмент) перевязывают над местом впадения в нее печеночных вен; ее дистальный конец (подпеченочный сегмент) соединяют с подвздошной веной реципиента конец в конец (Mehrez et al., 1964). В таком случае анастомоз выполнить технически проще, так как есть возможность получить значительную длину концов соединяемых сосудов.
- Восстановление артериального кровоснабжения печени можно производить путем вшивания сегмента брюшной аорты донора не в брюшную аорту реципиента, а в подвздошную артерию (Mehrez et al., 1964). Применяют способ соединения чревной артерии трансплантата с общей подвздошной артерией реципиента по типу конец в конец (Thomford et al., 1965). Starzl и др. (1964) предлагают соединять печеночную артерию трансплантата с общей подвздошной артерией реципиента конец в конец.
- Воротную циркуляцию в печеночном трансплантате можно восстановить соединением головной брыжеечной вены донора, выделенной при подготовке трансплантата, с селезеночной веной реципиента по типу конец в конец (Mehrez et al., 1964). Это дает возможность обеспечить трансплантат кровью из системы воротной вены реципиента.
Четвертый этап — наложение холецистодуоденостомы. Для оттока желчи из трансплантата накладывают анастомоз между его желчным пузырем и двенадцатиперстной кишкой реципиента.
Гетеротопическая аллотрансплантация печени в таз у собак
1 — воротная вена;
2 — каудальная полая вена;
3 — трансплантат;
4 — двенадцатиперстная кишка;
5 — аорта;
6 — печеночная артерия.
Пятый этап — фиксация трансплантата. Для фиксации печеночного трансплантата участок диафрагмы, оставляемый при удалении печени у донора, подшивают к фасции поясничной мышцы.
Шестой этап — послойное зашивание раны. Накладывают непрерывный кетгутовый шов на брюшину, захватывая в шов для прочности белую линию живота. На апоневроз и кожу передней брюшной стенки накладывают узловатые шелковые швы.
«Основы оперативной техники пересадки органов»,
И.Д. Кирпатовский, Э.Д. Смирнова
