Трансплантация легкого в клинике

Операция пересадки легкого, так же как и других органов, вышла из стадии экспериментального изучения и находит свое применение в клинике при лечении различных заболеваний легких у больных.

Известны и описаны случаи как ауто-, так и аллотрансплантации легкого человеку.

Аутотрансплантация легкого

Эта операция впервые была осуществлена в клинике в 1962 г. Е. Н. Мешалкиным для лечения бронхиальной астмы, но «аутотрансплантацией» легкого может быть названа только условно. Она преследовала цель произвести главным образом полную денервацию легкого и тем самым прервать дугу патологического рефлекса.

При операции, предложенной Е. П. Мешалкиным, не производят одномоментного полного отсечения легкого и извлечения его из плевральной полости. Суть операции в последовательном пересечении и сшивании каждого элемента корня легкого в отдельности.

Этапы «аутотрансплантация» легкого (поэтапное пересечение элементов корня легкого)

• Первый этап — вскрытие грудной полости.
• Второй этап — выделение легочной артерии, легочных вен и бронха.
• Третий этап — пересечение легочной артерии, левого предсердия и бронха и восстановление их непрерывности.
• Четвертый этап — послойное зашивание раны.

Описание операции

Положение больного на боку, противоположном стороне операции.

Первый этап — вскрытие грудной полости производят в четвертом или пятом межреберье. С этой целью проводят разрез протяженностью от грудины до околопозвоночной линии. Рассекают послойно кожу, подкожную клетчатку, мышцы, париетальную плевру. Рану широко раскрывают с помощью рано-расширителя.

Второй этап — выделение легочной артерии, легочных вен и бронха. Параллельно и кзади от диафрагмального нерва вскрывают переходную складку плевры и острым путем препарируют легочную артерию. Последнюю выделяют со всех сторон от места выхода ее из перикарда слева, а справа — на протяжении от внутреннего края верхней полой вены до деления ее на ветви. Вокруг ствола легочной артерии обводят эластичную резинку; вокруг ветвей легочной артерии дважды проводят, образуя петли, удавки — резиновые монолитные жилки.

При выделении легочной артерии рассекают все фасциальные слои и клетчатку, окружающие артерию, до адвентиции включительно; кроме того, пересекают плотную связку, разделяющую верхнюю и нижнюю долевые ветви артерии.

Периферические отделы легочных вен выделяют внеперикардиально. Препарирование осуществляют острым и тупым путем. Пересекают во время выделения легочных вен легочно-диафрагмальную связку, проходящие здесь немногочисленные кровеносные сосуды лигируют шелком.

Пересечение и сшивание легочных вен удобнее выполнять после вскрытия перикарда. Последний вскрывают на 5 — 6 мм сзади от диафрагмального нерва. Верхний конец разреза при этом достигает середины легочной артерии, а книзу разрез заходит на 1,5 — 2 см ниже места впадения легочной вены.

Для выделения устьев легочных вен перикард на передней их поверхности рассекают до стенки вены и затем кольцеобразно отсекают кзади от легочных вен с таким расчетом, чтобы задняя поверхность вен, а также левого предсердия, не покрытая перикардом, была бы полностью мобилизована и легко отходила бы кпереди, что облегчает в последующем этап сшивания предсердия.

Справа разрез перикарда может доходить кверху только до устья верхней полой вены. С правой стороны легочные вены располагаются на большей глубине, устья их прикрыты частично правым предсердием, в связи с чем выделение правых легочных вен осуществляется с большими трудностями.

После мобилизации кровеносных сосудов приступают к выделению бронха, которое становится возможным только после отведения легкого кпереди. Рассекают сзади переходную складку плевры, уже пересеченную спереди, сверху и снизу; таким образом, линия ее рассечения окружает корень легкого со всех сторон. Рассечение переходной складки производят кпереди от блуждающего нерва, который берут на марлевую полоску. При отведении легкого бронх отчетливо контурируется на задней поверхности корня легкого, слева он длиннее.

Полную скелетизацию бронха не производят. Пересекают ветви блуждающего нерва, подходящие к корню легкого сверху и сзади. По мере выделения бронха становятся видны задняя стенка легочной артерии кверху и кпереди от бронха и задние поверхности легочных вен и левого предсердия, лежащие от него кпереди.

Вокруг бронха проводят мягкую эластичную резиновую трубку.

Третий этап — пересечение легочной артерии, левого предсердия и бронха и восстановление их непрерывности производят в следующей последовательности: легочные вены (в пределах левого предсердия), легочная артерия, бронх. Для контроля пересечения всех элементов корня легкого впереди его помещают окрашенную нить, которая после операции должна оказаться сзади.

Путем затягивания резиновых держалок вокруг сосудов пережимают легочную артерию и ветви легочных вен. На стенку левого предсердия накладывают большой зажим типа Сатинского.

Рассекая переднюю стенку предсердия, вскрывают его просвет. Ножницами пересекают стенку предсердия в области верхнего и нижнего углов линии разреза. Сразу же после рассечения накладывают выворачивающие П-образные узловатые швы-держалки. Затем по задней стенке предсердия накладывают непрерывный выворачивающий шов, не затягивая при этом стежки.

Под стежки шва подводят бранши ножниц и стенку левого предсердия рассекают. Непрерывный выворачивающий шов затягивают и связывают с угловыми швами-держалками.

Затем накладывают шов по передней стенке предсердия (П-образный выворачивающий или обвивной с захлесткой). Перед затягиванием последних стежков полости предсердия и вен заполняют кровью путем ослабления держалок на легочных венах. Когда весь воздух из этих полостей выйдет, затягивают последний стежок, снимают зажимы и держалки, ослабляют зажим на легочной артерии и восстанавливают кровоток через малый круг.

Пересечение и сшивание легочной артерии производят после наложения на нее зажима. Удобен зажим типа Сатинского. Затягивают держалки на ветвях легочной артерии.

Вскрывают ее переднюю стенку по всей длине, а также в пределах верхнего и нижнего углов, задняя стенка остается нерассеченной.

Накладывают угловые швыдержалки и непрерывный выворачивающий П-образный шов на заднюю стенку изнутри просвета сосуда без затягивания стежков. Стежки затягивают после рассечения задней стенки сосуда. Угловые швы связывают с концами непрерывного шва и накладывают шов на переднюю стенку легочной артерии. Снимают зажим и держалки с легочной артерии и окончательно восстанавливают кровоток по малому кругу.

По окончании операций на сосудах легкого последнее отводят кпереди. Оперируемый бронх закупоривают муфтой интубационной трубки. Бронх пересекают поперечно без пережимания его зажимами. Бронхиальные артерии пережимают и лигируют. После пересечения всех окружающих бронх тканей контрольная нить должна оказаться позади бронха.

Восстановление непрерывности бронха производят с помощью наложения узловатых швов на переднюю и заднюю его стенки. По окончании сшивания бронха производят его плевризацию путем проведения лоскута перикарда между легочной артерией и бронхом. Лоскут подшивают к париетальной плевре над пищеводом позади корня легкого.

Четвертый этап — послойное зашивание раны. На перикард швы не накладывают. Плевральную полость зашивают наглухо. С помощью капроновых швов сближают ребра, накладывают кетгутовые швы на мышцы.

Воздух из плевральной полости удаляют путем одновременного расправления легких повышением давления в них и аспирации вакуумнасосом через резиновую трубку, временно вставленную в рану. Подкожную клетчатку не зашивают. На кожу накладывают узловатые шелковые швы.

«Основы оперативной техники пересадки органов»,
И.Д. Кирпатовский, Э.Д. Смирнова