Первый этап — вскрытие грудной полости.
Второй этап — мобилизация легкого.
Третий этап — выделение бронха и пересечение его.
Четвертый этап — выделение легочной артерии и легочных вен.
Пятый этап — пересечение выделенных кровеносных сосудов и удаление легкого.
Шестой этап — реимплантация легкого и соединение пересеченных кровеносных сосудов и бронха.
Седьмой этап — послойное зашивание раны.
Описание операции
Положение животного на боку, противоположном стороне операции.
Перед началом наркоза в трахею вводят интубационную трубку, что дает возможность проводить ритмичную вентиляцию легкого с помощью аппарата искусственного дыхания.
Первый этап — вскрытие грудной полости производят разрезом по ходу пятого межреберья от грудины до позвоночного столба. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, мышцы. Ребра раздвигают с помощью рано-расширителя.
Второй этап — мобилизация легкого заключается в рассечении всех связок корня легкого с лигированием по необходимости мелких кровеносных сосудов. При операции на правом легком для облегчения доступа к корню лигируют и пересекают непарную вену. При наличии спаек между париетальной и висцеральной плеврой их разделяют тупым и острым путем.
Третий этап — выделение бронха и пересечение его. Выделение элементов корня легкого начинают с мобилизации основного бронхиального ствола, который тщательно и осторожно отделяют из окружающих тканей до бифуркации трахеи. При этом рассекают бронхиальные артерии и нервные ветви, идущие к легкому. Затем бронх пересекают на 1 см отступя от бифуркации трахеи и проксимальный конец его закрывают зажимом или специальным баллончиком от интубационной трубки, чтобы было возможно дыхание во втором легком.
В вопросе об уровне пересечения бронха не существует единой точки зрения. Большинство авторов (Juvenelle, 1951; Weiss, 1966; Mac Phee, 1966; Tountas, 1966) производят рассечение бронха так, как указано выше, на том основании, что бронхиальный ствол у места его отхождения от трахеи не только самый широкий, но и более крепкий по сравнению с нижележащими участками его. Этот факт открывает благоприятные условия для устранения послеоперационного стеноза анастомоза бронха — наиболее частого позднего осложнения.
Однако De Bono (1966) рекомендует пересекать бронх и накладывать анастомоз как можно дальше от бифуркации трахеи и ближе к легкому, поскольку пересечение питающих бронхиальных сосудов создает предпосылки для некроза деваскуляризированных тканей. Следует заметить, что возможно большую роль при этом играет техника формирования соустья, механическое качество шва и толщина нити, чем уровень пересечения бронха (Nigro, 1966).
Четвертый этап — выделение легочной артерии и легочных вен начинают с мобилизации легочной артерии, которая не представляет трудностей. Для того чтобы получить отрезок легочной артерии, достаточной для наложения анастомоза длины, ее выделение производят внутриперикардиально до общего ствола легочной артерии. С этой целью рассечение перикарда производят продольно на 3 — 4 мм латеральнее диафрагмального нерва.
Известны и применяются два способа восстановления непрерывности венозного русла легкого: анастомоз легочных вен и анастомоз левого предсердия. При пересадке левого легкого обычно используют второй способ, а при реимплантации правого — первый. Выделение легочных вен производят внутриперикардиально до впадения их в левое предсердие.
При использовании в качестве трансплантата правого легкого вены выделяют таким образом, чтобы между предсердием и первыми ветвями был участок длиной 2 — 3 см, необходимый для наложения анастомозов. Следует выявить и лигировать многочисленные мелкие кровеносные сосуды. При выполнении этого этапа необходимо помнить о возможности повреждения стенки предсердия, что является тяжелым осложнением.
При пересадке левого легкого легочные вены также выделяют до уровня вхождения их в левое предсердие. Затем накладывают зажим Сатинского на стенку левого предсердия так, чтобы можно было выкроить из него площадку для наложения анастомоза и в то же время не нарушить вен другого легкого.
Пятый этап — пересечение выделенных кровеносных сосудов и удаление легкого начинают с наложения зажимов на легочную артерию как можно ближе к сердцу, затем ее пересекают между двумя зажимами.
При пересадке правого легкого пережимают легочные вены в таком порядке: вначале верхнюю, а затем нижнюю. После этого обе вены пересекают, а их отверстия в левом предсердии закрывают двухрядным швом.
При реимплантации левого легкого из стенки левого предсердия иссекают площадку с отверстиями обеих легочных вен дистальнее предварительно наложенного зажима Сатинского.
По окончании пересечения всех элементов корня легкого его удаляют из грудной полости.
Удаленное из грудной полости легкое или помещают на некоторый период в охлажденный физиологический раствор (Hardy et al., 1964), или производят перфузию легкого тем или иным раствором (Haglin et al., 1963; Neptune et al., 1953; Nigro et al., 1963; Slim et al., 1964), или ограничиваются короткой ишемией без каких-либо манипуляций с трансплантатом. Перфузию легкого производят через легочную артерию до момента появления из вен светлой жидкости.
Для перфузии используют физиологический раствор, 5% раствор декстрана в физиологическом растворе или растворе Рингера и другие смеси. Оптимальных результатов удается достигнуть при перфузии трансплантата охлажденной до температуры 4 — 10° жидкостью, создающей условия для лучшей гипотермии и эвакуации крови, что очень важно для профилактики микротромбозов.
Шестой этап — реимплантация легкого и соединение пересеченных кровеносных сосудов. Легкое помещают в грудную полость в нормальном для него положении. Восстановление непрерывности элементов корня легкого производят в таком порядке: сначала соединяют кровеносные сосуды, затем бронх.
Соединение кровеносных сосудов можно начинать с наложения артериального анастомоза. Проксимальный и дистальный концы легочной артерии соединяют анастомозом конец в конец.
Аутотрансплантация левого легкого у собак
Схема подключения трансплантата.
А — техника формирования анастомоза предсердия;
Б — техника сосудистого шва.
1 — легочная артерия;
2 — левое предсердие.
После этого приступают к соединению вен. Однако довольно часто начинают этап реимплантации легкого с наложения венозного соустья. При пересадке правого легкого как верхнюю, так и нижнюю вену (их проксимальные и дистальные концы) сшивают по типу конец в конец.
При пересадке левого легкого, когда для восстановления венозного оттока используют площадку предсердия с устьями легочных вен, обычно применяют непререрывный шов и формируют анастомоз предсердия. Вначале сшивают заднюю стенку предсердия, затем переднюю.
Такой способ венозного анастомоза имеет известные преимущества по сравнению с анастомозом легочных вен, так как при этом менее часто развиваются тромбозы анастомоза и для его выполнения требуется меньше времени.
Снимают зажимы с вен, а затем с артерий и восстанавливают кровоток в легком. Затем соединяют проксимальный и дистальный концы бронха анастомозом конец в конец узловатыми шелковыми швами. Легкое раздувают и бронхиальное соустье проверяют на герметизм.
Седьмой этап — послойное зашивание раны. Грудную клетку послойно зашивают, оставляя два дренажа на сутки после операции. На кожу накладывают узловатые шелковые швы.
«Основы оперативной техники пересадки органов»,
И.Д. Кирпатовский, Э.Д. Смирнова