Вопрос 36. Асептические остеонекрозы (IV)

Стенозирующие лигаментиты часто встречаются у шлифовщиков, полировщиков, маляров, штукатуров, каменщиков, портных и др. В этих профессиях хроническая микротравматизация кисти приводит к рубцовому изменению и стенозу связок, сдавлению нервно-сосудистого пучка и в результате этого — к нарушению функции верхней конечности.

Все виды лигаментитов характеризуются постепенным развитием и медленным течением асептического воспалительного процесса связок запястья или кольцевидных связок пальцев.

Стенозирующий лигаментит тыльной связки запястья (стилоидит, болезнь де Кервена).

Основным фактором, способствующим развитию заболевания, является длительная травматизация лучезапястного сустава. Анатомия запястья создает определенные предпосылки для развития заболевания преимущественно в I канале. Каналы в анатомо-физиологическом отношении выполняют функцию блоков, по которым скользят сухожилия разгибателей. При движениях кисти и пальцев, а особенно при их разгибании, связка и ее эндотелиальная выстилка подвергаются трению и давлению. Большинство движений связано с нагрузкой на I палец. Частые боковые движения кисти неминуемо приводят при ее ульнарном отведении к еще большей травматизации стенки I канала. Тыльная связка запястья утолщается, подвергается дегенеративным изменениям, вследствие чего происходит сдавление сухожилий длинной отводящей мышцы и короткого разгибателя большого пальца кисти.

Заболевание развивается медленно, в начальных его стадиях больные редко обращаются за медицинской помощью.

Больные жалуются на боль в области дистальиого отдела предплечья со стороны луча. Шиловидный отросток лучевой кости является местом наибольшей болезненности. Боль появляется только при движениях первого пальца и кисти либо носит постоянный характер. Во время работы боль усиливается и может иррадиировать в кисть, предплечье, плечевой сустав, шею.

Иррадиирующие боли отмечаются у большинства больных и нередко приносят им больше беспокойства, чем местные боли в области шиловидного отростка. Болевой синдром нарушает сон пациента, приводит к повышению раздражительности.

Постепенно появляются слабость и затруднение движений в лучезапястном суставе, особенно в I пальце при его отведении или разгибании. Становится практически невозможным ульнарное отведение кисти из-за резкой болезненности, что затрудняет выполнение повседневных дел.

При объективном обследовании выявляется припухлость в области шиловидного отростка лучевой кости. Она имеет округлую форму и начинается на 2-4 см проксимальнее шиловидного отростка. Пальпация шиловидного отростка резко болезненна. Определение степени отведения кисти в лучевую и локтевую сторону имеют диагностическую ценность. При отведении кисти в локтевую сторону отставание на больной стороне кажется весьма значительным (15-25 о), а само отведение сопровождается сильными болями. Отведение I пальца ограничено и также вызывает болезненные ощущения. Диагностическими признаками являются симптом Элькина (затруднено или вовсе невыполнимо сближение кончиков I и IV или I и V пальцев) и симптом Финкельстайна (при попытке выполнить ульнарное отведение кисти с приведенным к ладони I пальцем появляется резкая болезненность в зоне шиловидного отростка).

На рентгенограммах кисти при стенозирующем лигаментите тыльной связки определяется утолщение тени мягких тканей в области шиловидного отростка луча (их поперечный размер превышает нормальный в 1,5-2,5 раза) и в части случаев наблюдается умеренный плоский гиперостоз с шероховатой поверхностью и деформацией или периоститом шиловидного отростка. При длительном течении присоединяется регионарный остеопороз шиловидного отростка.

Лечение стилоидита начинают с разгрузки и иммобилизации конечности (не менее, чем на 2 недели). Одновременно назначают физиотерапевтические процедуры: парафиновые аппликации, грязелечение, озокерит. Массаж противопоказан. Некоторые авторы указывают на необходимость введения стероидных препаратов в сочетании с новокаином под тыльную связку запястья по ходу канала. В ряде случаев требуется оперативное лечение — рассечение тыльной связки запястья по ходу I канала.

Стенозирующий лигаментит поперечной связки запястья (синдром запястного, или карпального, канала).

Синдром запястного канала характеризуется сморщиванием и уплотнением поперечной связки, которая образует вместе с ладонной связкой и костями запястья карпальный канал. В результате канала запястья сужается. При этом происходит сдавление дистального отрезка срединного нерва, сухожилий сгибателей пальцев и сосудов кисти.

В клинической картине заболевания выделяют боли в пальцах рук (особенно во II и III), парестезии, онемение пальцев. Симптомы чаще появляются по ночам. Боли могут становиться более интенсивными при разгибании II и III пальцев. Парестезии усиливаются при давлении на плечо, на поперечную связку, при поднятии руки вверх (в положении лежа).

При осмотре заметно вынужденное положение кисти. Активные движения в ней, особенно разгибание II-III пальцев, болезненны. Кисть холодная на ощупь, цианотичная. Выявляется гипестезия кончиков II-III пальцев атрофия проксимальной части тенара, нарушение противопоставления большого пальца. Мышечная сила пальцев снижается. Характерен симптом Теннеля: появление боли во II и III пальцах при перкуссии поперечной связки.

Лечение заключается в создании покоя для пораженной конечности, назначения физиотерапевтических процедур. Также применяют введение гидрокортизона с новокаином в карпальный канал. Иногда приходится прибегать к операции — рассечению поперечной связки запястья. Больного временно отстраняют от работы на производстве с предоставлением трудового больничного листа сроком до 2 месяцев.

Стенозирующий лигаментит кольцевидных связок пальцев (защелкивающийся палец, болезнь Нотта).

Данное заболевание поражает лиц, чья работа связана с длительной и значительной нагрузкой на пальцы рук и давлением на ладонь на уровне пястно-фаланговых суставов. К ним относятся электросварщики, штамповщики, полировщики, закройщики и др.

Происходит уплотнение кольцевидных связок, затруднение свободного скольжения сгибателей пальцев (палец при сгибании внезапно "защелкивается", разгибание затруднено, болезненно). При прогрессировании патологического процесса разгибание возможно только с помощью другой руки. Чаще всего поражается I палец правой руки.

Больные предъявляют жалобы на "защелкивание" пальца (при сгибании и разгибании), болезненность при надавливании на ладонь над пястно-фаланговым суставом и припухлость в этой области.

Боль в пальце появляется сначала во время работы, затем становится постоянной и нередко беспокоит по ночам. В ряде случаев больные отмечают иррадиацию болей в кисть, плечо, шею. Присоединившаяся боль по ладонной поверхности в области пястно-фалангового сустава усиливается при сгибании и разгибании. Объективно над пястно-фаланговым суставом можно обнаружить плотное круглое образование диаметром 2-3 мм.

Но данные заболевания сопровождаются резкой болезненностью при движениях в суставах и пальпации самих суставов; уплотнения над пястно-фаланговым суставом нет. Начиная терапию, в первую очередь больного отстраняют от работы. Показана иммобилизация пальца или всей кисти. Физиотерапия включает в себя парафиновые или грязевые аппликации, ультрафиолетовое облучение, УВЧ. Неплохой эффект дает введение гидрокортизона с новокаином под кольцевидную связку. В труднокорригируемых консервативным путем случаях применяют рассечение кольцевидной связки пальцев.