Вопрос 35. Асептические остеонекрозы (III)

Под бурситами понимают асептическое воспаление суставных сумок. Чаще всего встречаются локтевые, препателлярные, поддельтовидные, надключичные бурситы, т. е. воспаления сумок тех суставов, которые подвержены наибольшей травматизации в процессе производственной деятельности. Локтевые и препателлярные бурситы поражают граверов, чертежников, стеклодувов, полировщиков, чеканщиков, шахтеров, кровельщиков, каменщиков, паркетчиков, плотников так как их работа связана с упором на локти и колени. Поддельтовидные бурситы возникают у молотобойцев, кузнецов, обрубщиков, которые производят частые однообразные движения в плече. Грузчики страдают бурситами преимущественно надключичной локализации. При длительной ходьбе возможно развитие бурситов ахиллова сухожилия и подошвенных отростков пяточной кости.

Механическое воздействие на сустав и, соответственно, слизистые околосуставные сумки приводит к серозным, пролиферативным и дегенеративным изменениям в тканях. При серозном выпоте в округлой полости слизистой сумки содержится тягучая жидкость желтого цвета, богатая белком. Вначале стенки полости тонкие и без резко выраженных воспалительных изменений. Но постепенно они утолщаются за счет разрастания соединительной ткани, образуются выступы и тяжи, развивается хронический бурсит.

В тканях, прилегающих к сумке, возникает склерозирование, которое при длительно текущем заболевании может клинически иметь вид новообразования в данной области.

Как правило, функция сустава и конечности в целом, при бурситах не нарушена. Движения в суставе, как активные, так и пассивные, сохранены в полном объеме и не доставляют пациенту болезненных ощущений. Иногда склеротические процессы, поражающие мягкие ткани вокруг слизистых сумок, могут ограничивать функцию сустава. Обычно в области сустава отмечается припухлость мягкой консистенции, слегка флюктуирующая при пальпации. Кожа над ней подвижна, не изменена. В запущенных случаях припухлость имеет плотность хряща, и пальпация этой области сопровождается хрустом.

При поддельтовидном бурсите жалобы больных сводятся к болям при отведении верхних конечностей. При осмотре контуры плеча сглажены, отмечается кажущееся равномерное увеличение самой дельтовидной мышцы. При больших размерах сумки припухлость видна по наружной поверхности плеча.

Наличие мелких ссадин на коже может спровоцировать присоединение микробной флоры, вследствие чего серозное воспаление довольно быстро переходит в гнойное (гнойный бурсит). Иногда инфекционные агенты проникают в сумку лимфогенно из гнойных очагов (при рожистом воспалении, фурункулах, карбункулах) или гематогенно (грипп, ангина). В случае развития гнойного бурсита появляется температурная реакция, кожа над гнойником становится гиперемированной, появляется болезненность в зоне припухлости. Распространение гнойного процесса на окружающие ткани может протекать с некрозом стенки сумки и образованием подкожных и межмышечных флегмон. В запущенных случаях образуются длительно незаживающие свищи. Прорыв гноя в полость сустава приводит к развитию гнойного артрита.

Из дополнительных методов исследования основное внимание уделяют рентгенодиагностике. Поверхностно расположенные (подкожные) бурситы не вызывают затруднений в постановке диагноза. Наибольшее практическое значение имеет рентгенография глубоких бурситов. Среди них чаще всего встречаются бурситы в области коленного сустава и большого вертела бедра, ахиллобурсит и воспаление непостоянной подпяточной слизистой сумки, а на верхней конечности — хронический субакромиальный бурсит.

Рентгенологический метод исследования дает возможность установить локализацию пораженной слизистой сумки, характер и выраженность изменений в ней, а также наличие или отсутствие вторичных изменений в близлежащих костях. Давление воспаленной, увеличенной в размерах сумки на расположенную рядом кость может вызвать краевую деструкцию последней с локальным склерозом. Рентгенологически определяется мягкотканое затемнение округлой формы. Иногда можно заметить тени кальция, центральные гомогенные островки, краевой склероз.

Глубокий бурсит легче диагностировать, если на снимке хорошо видны все мягкие ткани, прилегающие к суставу (например, области коленного сустава, пяточной кости). В тканях легко обнаружить тень увеличенной синовиальной сумки и воспалительную инфильтрацию вокруг нее. При недостаточности естественного контраста в изображении мягких тканей (область плечевого сустава, большого вертела бедра) в диагностике бурсита помогает отложение извести в стенке или полости сумки, либо наличие различного рода изменений в прилежащих костях.

В ряде случаев приходится прибегать еще к одному дополнительному методу исследования — артрографии. С ее помощью возможно установить, сообщается ли полость сустава с определяемым патологическим образованием. Иногда очень трудно установить локализацию бурсита, что требует искусственного контрастирования синовиальных сумок путем их непосредственной пункции (бурсография).

Основным дифференциально-диагностическим признаком, позволяющим отличить бурсит от артрита, является сохранение движений в суставе.

Прежде всего, в лечении бурситов необходим покой пораженной конечности. Для этого пациента временно отстраняют от выполняемой им работы. Широко применяются физиотерапевтические процедуры — применение сухого тепла, УВЧ, электрофорез йода и другие. Если нет полного рассасывания содержимого сумки, показаны хирургические методы лечения. Практикуется пункция полости сумки, отсасывание содержимого и введение в полость стероидных препаратов в сочетании с антибиотиками. Также при бурситах выполняют операции, целью которых является облитерация полости сумки: вскрытие или частичное иссечение синовиальной сумки с последующей обработкой ее полости химическими веществами (5%-м раствором карболовой кислоты, спиртовым раствором йода); удаление верхней стенки сумки и смазывание ее полости спиртовым раствором йода; вскрытие и тампонирование сумки. Наиболее радикальной является операция удаления сумки без ее вскрытия. Экстирпация сумки возвращает больному трудоспособность, что позволяет ему работать на прежнем месте.

Диагноз гнойного бурсита предполагает вскрытие и дренирование сумки; гнойную рану лечат по общим правилам.