1. Диагностика профессиональных кожных заболеваний
Решение вопросов клинической диагностики профессиональных дерматозов сопряжено с рядом трудностей, обусловленных преобладанием стертых, хронически протекающих форм заболеваний кожи. В большинстве случаев болезни кожи, развивающиеся вследствие воздействия факторов производства, имеют сходную клиническую картину с соответствующими дерматозами непрофессионального происхождения. Для постановки правильного диагноза необходимо сопоставить заболевание с рядом признаков, характеризующих его профессиональную этиологию.
В первую очередь следует определить сроки развития болезни. Если до поступления на данную работу пациент уже имел заболевание кожи, профессиональный генез дерматоза не подтверждается. Хотя наличие в анамнезе непрофессионального заболевания кожи не может исключить возможность развития поражения кожи, связанного с действием факторов производства.
Высыпания, связанные с профессиональной деятельностью, обычно уменьшаются во время отпуска и рецидивируют при возвращении на работу. Замечено также, что около 25 % работников страдают хроническими и стойкими поражениями кожи даже после увольнения и лечения.
Аллергические профессиональные поражения кожи развиваются довольно быстро, в первые недели, месяцы, реже годы контакта с аллергическими агентами.
Профессиональное заболевание кожи вследствие воздействия химических, физических или инфекционных факторов должно проявиться там, где наблюдается наиболее тесное соприкосновение с веществом, а именно на руках, кистях рук, лице.
Иногда профессиональные дерматозы имеют патогномоничные признаки, с помощью которых легко поставить правильный диагноз. К таковым относятся узелки доильщиц, профессиональные изъязвления. Также следует обратить внимание на наличие так называемых профессиональных примет — омозолелостей, окрашиваний и производственных загрязнений кожи, которые возникают вследствие нарушений условий труда, неправильного использования орудий производства.
Профессиональный генез поражения кожи не вызывает сомнений, если имеются однотипные изменения у нескольких лиц, работающих в одинаковых производственных условиях.
Наблюдение за работой с производственными вредностями, их характером, агрегатным состоянием проводит центр санитарно-эпидемиологического надзора. Санитарный врач составляет профмаршрут заболевшего, указывает интенсивность, частоту воздействия, концентрацию химического вещества, способы удаления раздражителя с кожи, использование средств индивидуальной защиты.
В диагностике профессиональных дерматозов существенную помощь оказывают различные лабораторные и функциональные методы. Среди них наиболее распространены кожные пробы, определяющие повышенную чувствительность кожи к производственному аллергену, контакт с которым привел к развитию профессионального заболевания кожи. Кожные пробы ставятся в период стихания островоспалительных явлений дерматоза. Самыми доступными тестами являются капельная и аппликационная пробы.
Капельная проба проводится следующим образом. Спиртовой, ацетоновый или водный раствор испытуемого вещества в соответствующей концентрации наносят на свободную от высыпаний кожу путем однократного смачивания. После испарения растворителя участок кожи с нанесенным веществом обводят шариковой ручкой. Результаты учитывают через 24-48 — 72-120 ч при условии, что обследуемый не мыл или протирал кожу в зоне постановки теста. При отсутствии реакции проба считается отрицательной и кодируется знаком "-". В случае развития реакции возможно появление: эритемы "±", эритемы с отеком "+", эритемы с отеком и узелками "++", эритемы с отеком и пузырьками "+++".
При постановке аппликационной пробы на неизменном участке предплечья фиксируют липким пластырем кусочек марли размером 1×1 см, смоченный раствором испытуемого вещества и покрытый компрессной бумагой. На другом предплечье параллельно ставят контрольную пробу с растворителем. Реакцию учитывают через 24-48-72 ч и кодируют, аналогично реакции при постановке капельной пробы.
В случае развития выраженной ответной реакции (зуд, жжение) дальнейшее проведение пробы следует прекратить, повязку удалить и промыть водой кожу в зоне постановки теста.
Также используют скарификационно-капельные и скарификационно-аппликационные пробы, которые отличаются от приведенных тестов тем, что испытуемое вещество наносят на предварительно скарифицированную кожу.
Положительная реакция на пробу с аллергеном, сходным с тем, с которым пациент контактировал на работе, делает вероятным профессиональный генез заболевания. Однако накожные пробы необходимо рассматривать с учетом данных анамнеза и клинического обследования пациента. Положительная реакция не обязательно означает, что данный аллерген — причина имеющегося дерматита, ибо он может быть вызван повышенной чувствительностью к какому-либо другому веществу. Реакцию на накожный тест всегда нужно оценивать в соответствии с наличествующими на данный момент высыпаниями.
В современных условиях возможна диагностика in vitro, которая исключает контакт аллергена с организмом и, соответственно, побочные реакции и осложнения от его введения. К пробирочным тестам, основанным на реакции антиген-антитело, относятся: показатель повреждения нейтрофильных гранулоцитов, реакция альтерации нейтрофилов, реакция специфической агломерации лейкоцитов, метод специфического подавления ретракции кровяного сгустка, реакция торможения миграции лейкоцитов и прочие.
Одним из методов объективизации воспалительного процесса при профессиональных дерматозах является цитохимический тест. С помощью данного метода определяется активизация энергетических и гидролитических процессов в лейкоцитах крови. При таких заболеваниях, как профессиональная экзема, профессиональный дерматит отмечается реакция сенсибилизации и цитотоксический, о чем свидетельствует повышение активности кислой фосфатазы, а также щелочной фосфатазы лейкоцитов, торможение активности миелопероксидазы в нейтрофилах, уменьшение количества В-лимфоцитов и T-хелперов и увеличение числа Т-супрессоров.
Одновременное торможение в нейтрофилах активности миелопероксидазы на фоне высокой активности кислой фосфатазы говорит о токсикоаллергическом состоянии, а одновременное уменьшение количества B-лимфоцитов и T-хелперов является показателем выраженного иммунодефицитного состояния при профессиональных аллергодерматозах. Таким образом, цитохимические исследования, направленные на выявление аллергических реакций и токсичного компонента имеют важное значение в лабораторной диагностике аллергопрофдерматозов.
