Вопрос 8. Хроническая профессиональная лучевая болезнь (II)
Некоторые авторы выделяют доклинический период, когда у пациентов появляются неспецифические реактивные изменения в нервной, кроветворной, эндокринной системах. Обследуемые предъявляют разнообразные жалобы, указывающие на астенизацию, вегето-сосудистую дистонию. Данные объективного обследования в этот период очень скудны, что создает определенные диагностические трудности. Для исключения влияния ионизирующего излучения целесообразно отстранение от контакта с радиацией данного работника с последующим динамическим наблюдением.
В клинической картине выделяет четыре степени хронической лучевой болезни.
Для первой (легкой) степени характерны функциональные, нерезко выраженные нарушения преимущественно в нервно-регуляторной сфере. Клинически первая степень заболевания проявляется вегетативно-сосудистым и астеническим синдромами, изменениями в периферической крови. Больные в основном жалуются на общую слабость, головные боли, снижение работоспособности, расстройство сна. Объективно отмечается эмоциональная неустойчивость, склонность к гипотензии, лабильность пульса, общий гипергидроз, расстройство кожной температуры, красный стойкий дермографизм, тремор вытянутых рук и неустойчивость в позе Ромберга. На ЭКГ нередко выявляется синусовая аритмия, увеличение вольтажа зубцов. Эти изменения носят экстракардиальный характер.
Поражение желудочно-кишечного тракта протекает в виде диспепсических явлений, дискинезии кишечника и желчевыводящих путей, гастритом с гипацидной секрецией. Нарушение функции эндокринных желез проявляется у мужчин импотенцией, у женщин — нарушением менструального цикла.
При исследовании показателей периферической крови обнаруживается тенденция к лейкопении при относительном лимфоцитозе. Наблюдается пикноз ядер лимфоцитов, пойкилоцитоз, иногда встречается токсическая зернистость нейтрофилов, тромбоцитопения и появляются единичные мегалоциты.
В костном мозге имеются признаки раздражения красного ростка кроветворения (ретикулоцитоз), нарушение созревания нейтрофилов, увеличение числа плазматических клеток.
Снижается кислородная емкость эритроцитов; нарушается обмен железа, в крови повышается уровень кальция, фосфора, глюкозы, глобулинов.
При первой степени болезни может наблюдаться повышенная проницаемость и ломкость капилляров, иногда имеет место незначительная кровоточивость.
Вторая (средняя) степень хронической лучевой болезни характеризуется дальнейшим развитием патологических процессов и стойкими изменениями ряда систем организма. Астеновегетативные и сосудистые нарушения становятся более выраженными и проявляются головными болями, слабостью, головокружениями, значительным снижением работоспособности. Нередко у больных имеется синусовая аритмия, гипотония с преимущественным снижением диастолического давления, повышение вольтажа зубцов на ЭКГ. Иногда развивается диэнцефальный синдром, сопровождающийся гипергидрозом, похуданием, периодами повышения температуры, приступами сердцебиения, болями в области сердца. Поражение эндокринной системы сводятся к импотенции у мужчин, дисменорее, вирильности у женщин.
У пациентов с хронической лучевой болезнью второй степени в полной мере отмечаются трофические расстройства: дерматиты, ломкость ногтей, выпадение волос, снижение тургора кожи.
Геморрагический синдром обусловлен как нарушением проницаемости сосудистой стенки, так и гипокоагуляцией, и включает в себя появление петехиальной сыпи, разрыхление и кровоточивость десен, кровоизлияния в кожу и слизистые оболочки, носовые кровотечения.
Следствием развития хронической лучевой болезни является ангиопатия сетчатки глаза. Изменена моторика желудка, со снижением его секреции, и ферментативная активность поджелудочной железы.
В крови определяется стойкая лейкопения (до 2•109/л и ниже), нейтропения, относительной лимфоцитоз и моноцитоз. Нарушается структура ядра и цитоплазмы клеток, что проявляется фрагментацией и полисегментацией ядра, кариорексизом, пикнозом ядра и т. д. При исследовании пунктата костного мозга обнаруживается заметная задержка созревания миелоцитарного ряда, угнетение эритропоэза, плазмацитоз и ретикулоцитоз. Характерная тромбоцитопения, нормохромная анемия.
При третьей степени хронической лучевой болезни изменения в организме носят органический, необратимый характер с полной потерей репаративных свойств тканей. Клинические симптомы прогрессируют.
Больные сонливы, адинамичны, жалуются на общую слабость, упорную головную боль, головокружения, тошноту, рвоту и периодически потерю сознания, снижение памяти, бессонницу. Иногда клинически можно обнаружить признаки диффузного поражения головного мозга по типу рассеянного энцефаломиелита с различными расстройствами чувствительности, изменениями в рефлекторной и двигательной сферах.
На коже и слизистых оболочках появляются многочисленные геморрагии, язвенно-некротические процессы, имеющие наклонность к длительному заживлению. На месте кровоизлияний впоследствии остается участок бурой пигментации кожи. Наступает полное или частичное облысение. В результате развития некротического гингивита расшатываются и выпадают зубы. Некротические изменения наблюдаются и на миндалинах (гангренозный амигдалит).
Пациенты предъявляют жалобы на одышку, загрудинные боли, приступы сердцебиения. Объективно отмечаются расширение границ сердца, глухость сердечных тонов. Выявляются различные виды аритмий, гипотония; на ЭКГ — признаки миокардиодистрофии (низкий вольтаж зубцов, уширение желудочкового комплекса, нарушения предсердно-желудочковой и внутрижелудочковой проводимости).
Прогрессирует диспепсический синдром; нарушены все виды обмена веществ: при лабораторном исследовании определяются гипопротеинемия, гпохолестеринемия, гипохлоремия и т. д.
Одним из ведущих признаков этой формы заболевания является выраженное подавление всех видов кроветворения. Количество лейкоцитов в периферической крови снижается до 1,0•109/л, выявляются нейтропения, лимфопения, тромбоцитопения, гиперхромная анемия, значительное ускорение СОЭ. Лейкоциты претерпевают фрагментоз, хроматинолиз, цитолиз. В периферической крови можно обнаружить нормо- и эритробласты, а также двух-трехядерные ретикулярные клетки. В костном мозге наблюдается резкая гипоплазия, задержано созревание костномозговых элементов. Наличие мегалобластов и мегалоцитов свидетельствует о глубоком извращении кроветворения.
Четвертая степень тяжести хронической лучевой болезни соответствует терминальному периоду. Все симптомы заболевания неуклонно прогрессируют. У больных отмечаются резкое истощение, бледность кожи и слизистых с множественными геморрагиями, гипертермия, гипотония как следствие сердечной недостаточности. Очень часто этот период осложняется развитием тяжелого сепсиса и полиорганной недостаточности. Гематологически выявлется глубокая панцитопения. Количество гранулоцитов уменьшается вплоть до полного их отсутствия, наступает абсолютная лимфопения. Развивается аплазия костного мозга. Число миелокариоцитов в костном мозге в этот период значительно снижено, что свидетельствует о резком торможении процесса пролиферации кроветворных клеток. Костный мозг постепенно превращается в жировой.
Попадание радиоактивных веществ внутрь организма может вызывать дополнительное поражение различных органов, которые мало страдают при внешнем облучении. При поступлении радиоактивных веществ, в частности радиоизотопов, через органы дыхания поражается слизистая оболочка верхних дыхательных путей и глотки с развитием ринитов, фарингитов, ларингитов и трахеитов. Проникновение радона в органы дыхания приводит к развитию хронического бронхита, а в дальнейшем пневмосклероза, который, в свою очередь, может послужить способствующим фактором начала онкологического процесса.
Такие радиоизотопы, как стронций, полоний, радий, цезий и др., имеют тропность к костной ткани. Отложение этих веществ в костях вызывает периоститы, остеопороз, образование остеофитов, очаговую деструкцию вплоть до распространения лучевых некрозов. Некротические процессы в костях создают предпосылки для образования остеогенных сарком. Среди жалоб больных превалируют ноющие, ломящие боли в костях, возникающие спонтанно или при поколачивании. Чаще всего поражаются кости нижних конечностей и грудина.
Уран, полоний могут послужить причиной цирроза печени.
Рентгеновские и -лучи воздействуют, прежде всего, на кожу. В начальных стадиях изменяется температурная чувствительность кожи, затем появляется эритема кожи тыльной стороны кистей рук. Далее развивается хронический дерматит с атрофией кожи, трещинами, гиперпигментаций. Продолжающееся облучение ведет к гиперкератозу, изъязвлениям на коже и, впоследствии, к плоскоклеточному множественному раку кожи кистей и предплечий рук.
При действии внешнего -излучения возможно развитие лучевой катаракты, так как радиация оказывает непосредственное повреждающее действие на регенерацию волокон хрусталика.
Работники производства, связанного с воздействием на организм человека лучевой энергии, более других подвержены опасности возникновения лейкемических заболеваний. Встречаются острые гемоцитобластозы, хронические миелолейкозы и лимфолейкозы. Лучевому лейкозу обычно предшествуют неспецифические изменения периферической крови — признаки подавления кроветворения (лейкопения, агранулоцитоз, тромбоцитопения, гипопластическая анемия). В костном мозге отмечается пролиферация ретикулярных клеток, что свидетельствует о нарушении нормальной дифференциации клеток крови. В процессе развития лейкоза, такие реактивные пролифераты резко увеличиваются, приобретая гнездный, а затем диффузный характер. Достигая того или иного "уровня" дифференцировки, они определяют возникновение той или иной формы лейкоза.
Клиническая картина хронической лучевой болезни, обусловленной попаданием радиоизотопов внутрь, также изменяет степень своих проявлений при развитии заболевания.
Наличие неспецифических изменений в органах и системах соответствует первой степени заболевания.
При второй степени на первый план в клинике болезни выходят симптомы поражения "критического" органа с сохранением компенсаторных механизмов, которые позволяют поддерживать функцию органа.
Третья степень хронической лучевой болезни проявляется структурными и функциональными нарушениями в "критическом" органе, а также присоединением вторичных изменений в других органах и системах.
