1. Аутоиммунные гемолитические анемии
Аутоиммунные гемолитические анемии возникают в результате образования антител к собственным эритроцитам при изменении их антигенных свойств под влиянием лекарственных препаратов, вирусов, бактерий, ионизирующей радиации, термических ожогов. Возможно образование аутоантител также к неизмененным эритроцитам при нарушениях в иммунокомпетентной системе, при срыве иммунологической толерантности. Причем аутоантитела могут образовываться как к эритроцитам периферической крови, так и к клеткам эритроцитарного ростка (эритрокариоцитам) костного мозга.
Антиэритроцитарные антитела принадлежат главным образом к иммуноглобулинам класса G и М и редко к IgA. По своим серологическим свойствам они делятся на неполные тепловые агглютинины, тепловые гемолизины, холодовые агглютинины и двухфазные гемолизины. Каждая группа антител обусловливает развитие определенного клинического синдрома.
Тепловые аутоантитела проявляют свое действие при температуре тела. Эффекты жолодовых аутоантител выявляются при переохлаждении организма. Характерной особенностью больных с аутоиммунной гемолитической анемией, вызываемой холодовыми аутоантителами, является плохая переносимость холода — у них мерзнут пальцы рук, уши, нос. При длительном пребывании на холоде возможно развитие острого гемолитического криза.
Под влиянием аутоантител могут происходить внутрисосудистый гемолиз или внутрисосудистая агглютинация эритроцитов с последующим их разрушением макрофагами в селезенке, печени, костном мозге.
Различают идиопатические аутоиммунные гемолитические анемии, которые развиваются без видимых причин, и симптоматические, при которых аутоиммунный гемолиз происходит на фоне какого-либо заболевания. К болезням, которым свойственно осложняться аутоиммунными гемолитическими анемиями, относятся хронический лимфолейкоз, миеломная болезнь, лимфосаркома, системная красная волчанка, гепатиты, злокачественные опухоли различной локализации, иммунодефицитные состояния.
Клиника.
По сравнению с наследственным микросфероцитозом приобретенная аутоагрессивная форма гемолитической анемии протекает тяжелее. Возникновение заболевания не связано с возрастом. Желтуха едва выражена ("пациенты более больны, чем желты"). Селезенка увеличена, плотна, болезненная, нередко с явлениями периспленита. Отмечается непрямая билирубинемия, при внутрисосудистом компоненте гемолиза — гемоглобинемия, гемоглобинурия, гемосидеринурия.
Картина периферической крови характеризуется нормохромной анемией, значительно более выраженной, чем при врожденной форме, анизоцитозом, ретикулоцитозом, небольшим сфероцитозом. Отмечаются лейкопения и тромбоцитопения, иногда с развитием симптомокомплекса Верльгофа. Осмотическая стойкость эритроцитов в одних случаях снижена за счет сфероцитов (минимальная), в других случаях она нормальна. Часто повышена максимальная стойкость вследствие ретикулоцитоза. Обнаруживается эритронормобластическая реакция костного мозга особенно в периоды гемолитических кризов. Болезнь характеризуется длительным течением и склонностью к гемолитическим кризам под влиянием различных факторов.
Помимо уточнения общих симптомов гемолиза (гипербилирубинемия с непрямой реакцией по Ван ден Бергу, ретикулоцитоз), необходимо установление иммунной природы заболевания с выявлением в крови антиэритроцитарных антител. Этому в значительной степени способствует постановка реакции Кумбса (прямой и непрямой). В крови больных аутоиммунными гемолитическими анемиями содержатся антитела, фиксированные на эритроцитах или находящиеся свободно в плазме. В первом случае при взаимодействии антиглобулиновой (после иммунизации кролика) сыворотки с эритроцитами больного человека, на которых фиксированы антитела, произойдет агглютинация этих эритроцитов (положительная прямая реакция Кумбса). Отрицательная прямая реакция Кумбса еще не исключает иммунной природы заболевания, поскольку, как уже было сказано, аутоантитела могут находиться свободно в плазме. Поэтому для их выявления плазму больного человека инкубируют с эритроцитами донора, результатом чего является фиксация антител на эритроцитах. Последующий контакт этих нагруженных антителами эритроцитов с антиглобулиновой сывороткой дает эффект агглютинации (непрямая положительная реакция Кумбса).
В связи с этим необходимо указать на вторичные симптоматические иммуногемолитические анемии, развивающиеся при лимфолейкозе, лимфогранулематозе, и т. д. Явления гемолиза могут превалировать в клинической картине, прикрывая часто основное заболевание. Реакция Кумбса при подобных иммуногемолитических анемиях также бывает положительной. Детальный клинический анализ в данном случае должен быть решающим фактором в уточнении истинного заболевания.
Прогноз при аутоиммунных гемолитических анемиях зависит от формы болезни. При идиопатической аутоиммунной гемолитической анемии с неполными тепловыми агглютининами у большинства больных удается получить ремиссию при применении преднизолона, однако выздоровление и полная ремиссия наблюдаются не более чем у 10 % больных. После спленэктомии в полной ремиссии остаются 3 % больных. При холодовой форме аутоиммунной гемолитической анемии получить ремиссию удается очень редко, но прогноз для жизни неплохой. Трудоспособность большинства больных восстанавливается, но у ряда больных все методы лечения дают лишь временное улучшение. Прогноз при симптоматических формах болезни определяется заболеванием, вызвавшим аутоиммунную гемолитическую анемию.
Лечение.
Кортикостероидные гормоны являются основным и наиболее эффективным лечебным средством. Обладая иммунодепрессивными свойствами, они тормозят синтез антител и их продукцию лимфоцитами, а также препятствуют реакции антиген — антитело. Доза гормональных препаратов определяется остротой развития процесса, степенью его тяжести, особенностями клинического течения. При гемолитических кризах средними дозами преднизолона или преднизона являются 60-80 мг в сутки, с увеличением их при необходимости до 100 мг и более (из расчета 1,5-2 мг/кг массы) или эквивалентные дозы других глюкокортикоидов. При улучшении состояния дозу преднизолона снижают медленно во избежание развития "синдрома отмены", приводящего к обострению заболевания. Поддерживающая доза составляет 10 мг/сутки. Лечение проводится на протяжении 2-3 месяцев, до исчезновения всех признаков гемолиза и отрицательной пробы Кумбса.
У некоторых больных положительный эффект оказывают иммунодепрессанты (6-меркаптопурин, хлорбутин) и препараты аминохинолинового ряда (делагил, плаквинил). При рецидивирующих формах заболевания и отсутствии эффекта от стероидной терапии необходимо удаление селезенки — основного продуцента аутоантител и места разрушения эритроцитов. Гемотерапия используется лишь по жизненным показаниям (сопорозное состояние больного, критически быстрое снижение уровня гемоглобина); целесообразны трансфузии эритроцитной массы (специально подобранной для больного по непрямому тесту Кумбса).
