Лекция 31. Судебно-медицинская экспертиза скоропостижной смерти

Скоропостижной, или внезапной, называется ненасильственная смерть, когда с виду здоровый человек умирает быстро от скрыто протекающих заболеваний. Такая смерть часто вызывает у окружающих подозрения на различные виды насилия. Трупы умерших скоропостижно подлежат судебно-медицинскому исследованию в первую очередь для исключения признаков насилия. В экспертной практике судебно-медицинское исследование трупов лиц, умерших скоропостижно, составляет около 30 % всех вскрытий.

Скоропостижная смерть наблюдается во все периоды жизни, однако чаще отмечается в раннем детском возрасте и у лиц старше 40-50 лет.

Скоропостижная смерть детей по статистике составляет от 0,5 до 20 % всей детской смертности, причем 1/3 из этого количества приходится на возраст от 1 месяца до 1 года, а из этой группы более 50 % приходится на смерть детей до 4 месяцев.

Основными причинами, вызывающими скоропостижную смерть детей в возрасте до года, являются:

1. инфекционные заболевания, прежде всего вирусные;

2. гипоксические состояния;

3. аллергии;

4. иммунодефицитные состояния.

В подростковом и юношеском возрасте причиной скоропостижной смерти могут явиться эндокардиты, миокардиты, врожденные пороки сердца.

В зрелом и пожилом возрасте основной причиной скоропостижной смерти являются заболевания сердечно-сосудистой системы, среди которых чаще всего встречаются атеросклероз и гипертоническая болезнь.

Именно эти заболевания в 85-90 % случаев являются причиной скоропостижной смерти взрослых. Наиболее частой непосредственной причиной смерти является острая коронарная недостаточность, инфаркт миокарда и инсульт.

Атеросклероз и ишемическая болезнь сердца являются одной из основных причин смертности населения индустриально развитых стран, на их долю приходится в среднем 53 % смертельных исходов от всех сердечно-сосудистых заболеваний. Каждый второй взрослый человек в развитых странах страдает атеросклерозом той или иной степени выраженности. Однако распознать атеросклероз трудно, если нет выраженного нарушения кровоснабжения тканей. Бессимптомно протекающий атеросклероз в 20-40 % случаев заканчивается внезапной смертью.

Одним из наиболее опасных осложнений атеросклероза с точки зрения наступления скоропостижной смерти, является ишемическая болезнь сердца (ИБС). При этом атеросклеротические бляшки чаще всего выявляются в области устьев венечных артерий (артерии сердца) и в местах отхождения от магистральных стволов крупных ветвей.

Статистические данные о заболеваемости и смертности населения указывают на чрезвычайно широкое распространение ИБС. Например, в США от этого заболевания ежегодно умирают 600 000 человек, а экономические потери исчисляются условно многими миллиардами долларов в год. Из этих 600 000 смертельных исходов около 165 000 приходится на лиц трудоспособного возраста. В развитых странах в среднем около 20 % внешне здоровых мужчин в возрасте до 60 лет имеют риск развития коронарной болезни сердца.

При ИБС смерть часто наступает в обычной рабочей обстановке, а также на улице, в театре, в общественном транспорте, во время занятий спортом и других местах, говорит о том, что незадолго до смерти скоропостижно умершие чувствуют себя здоровыми. Это дает основание считать, что многие умершие страдали безболевой формой атеросклероза венечных артерий сердца. Когда во время вскрытия эксперт обнаруживает тяжелый стенозирующий коронаросклероз, он легко устанавливает причину скоропостижной смерти и может объяснить ее генез, который в таких случаях связан с острым нарушением коронарного кровообращения, особенно если к сердцу были предъявлены повышенные требования (физическая нагрузка, эмоциональное напряжение и т. п.)

Однако опыт экспертной работы показывает, что далеко не во всех случаях имеется соответствие между тяжестью морфологической картины (изменениями в сердце) атеросклероза и наступлением скоропостижной смерти. Так, многие лица с тяжелыми поражениями (стенозирующим атеросклерозом с тромбозом и обширными рубцами в миокарде) доживают до глубокой старости и погибают от других причин. В то же время лица сравнительно молодого возраста иногда умирают скоропостижно, причем на вскрытии обнаруживаются лишь начальные признаки атеросклероза венечных артерий сердца в виде единичных атеросклеротических бляшек. Это сложный для диагностики момент, в таких случаях генез смерти может быть объяснен спазмом (кратковременным сужением) пораженных склеротическим процессом венечных артерий.

При атеросклерозе артерий мозга, осложненном тромбозом, может развиться очаг ишемического размягчения вещества головного мозга или, что бывает реже, кровоизлияние в мозг. Обычно такое кровоизлияние является осложнением гипертонической болезни.

Гипертоническая болезнь, являющаяся одной из причин скоропостижной смерти, относится к той суровой триаде болезней (гипертоническая болезнь, атеросклероз и связанная с ними коронарная недостаточность), которая в наибольшей мере поражает современное человечество. Гипертония и атеросклероз имеют некоторые общие корни происхождения и взаимно усиливают друг друга.

Скоропостижная смерть при гипертонической болезни обычно наступает от острой сердечной недостаточности, инфаркта миокарда или от кровоизлияния в мозг.

Из других заболеваний сердечно-сосудистой системы, которые могут закончиться скоропостижной смертью, следует назвать ревматизм, инфекционные миокардиты, тромбофлебит, сифилитические поражения сосудов.

Второй по частоте причиной смерти людей пожилого возраста являются злокачественные новообразования. Причем процесс роста опухолевой ткани может быть совершенно бессимптомным на протяжении десятка лет. Погибают эти больные в запущенной стадии опухолевого процесса от различных его осложнений (кровотеченя, пенетрации, инвазии, распада и других явлений генерализации опухолевого роста).

Несмотря на резкое снижение числа инфекционных заболеваний и полную ликвидацию многих из них в нашей стране, они все же стоят на одном из первых мест в качестве причины скоропостижной смерти и составляют 2-4 % от всех случаев. Чаще всего к скоропостижной смерти приводит грипп. Обычно от инфекционных заболеваний скоропостижно умирают дети и лица молодого возраста.

Скоропостижная смерть может быть также обусловлена анафилактическим шоком при наличии у больного аллергии к каким-либо лекарствам и веществам (новокаину, антибиотикам, препаратам крови и т. п.). Обычно в таких случаях на вскрытии каких-либо специфических изменений выявить не удается, кроме признаков быстро наступившей смерти. Экспертиза при лекарственной аллергии и анафилактическом шоке, приведшем к скоропостижной смерти, сложна и обычно проводится комиссией, в состав которой, кроме судебно-медицинского эксперта, входят клиницисты.