2. Классификация пиелонефрита
Инфекция проникает в почку 3 путями:
-
гематогенным;
-
восходящим или уриногенным путем;
-
восходящим по стенке мочевых путей.
Гематогенный путь — при локализации первичного воспалительного очага как вне мочевых путей, так и в мочевых путях или в половых органах.
Кроме бактериемии необходимы предрасполагающие факторы (нарушение уродинамики мочевыводящих путей). Микроорганизмы, осевшие в сосудистых петлях почечных клубочков, вызывают дегенеративные изменения эндотелия с нарушением проницаемости, вплоть до полного его разрушения, и проникают в просвет канальцев, а затем выводятся с мочой. В последующие дни вокруг бактериальных тромбов развивается воспалительный процесс с образованием лейкоцитарных инфильтратов в межуточной ткани.
Признаки острого воспаления при благоприятном течении острого пиелонефрита к 7-10 дню заболевания начинают стихать. На смену лейкоцитарной инфильтрации межуточной ткани почки постепенно приходит пролиферация клеточных элементов: появляются лимфоциты, плазматические клетки, макрофаги, фибробласты.
К концу 3-й недели обнаруживают разрастание соединительной ткани типа грануляционной с преобладанием молодых форм соединительнотканных элементов и капилляров, как в коре, так и в мозговом веществе почки. К окончанию 6-й недели на месте воспаления формируется рубец (грануляционная ткань становится бедной клеточными элементами, сосудами, уплотняется, сокращается).
Восходящий, или уриногенный, путь инфицирования почки по просвету мочеточника из мочевого пузыря возможен лишь при наличии пузырно-мочеточникового рефлюкса. В моменты возникновения повышенного давления в лоханке почки, возбудители заболевания путем пиеловенозного и пиелолимфатического рефлюкса попадают в общий круг кровообращения, возвращаясь обратно в почку с током крови. И в этом случае поражение почки происходит, по существу, гематогенным путем. Кроме того, инфекция из лоханки может проникать в ткань почки через поврежденную форникальную зону (форникальный рефлюкс) или по мочевыводящим канальцам (тубулярный рефлюкс).
Для возникновения пиелонефрита необходимы предрасполагающие факторы, которые можно разделить на общие и местные. Из общих факторов важнейшим является иммунологическая реактивность. Она бывает снижена у пациентов с хроническими воспалительными вялотекущими заболеваниями, сахарным диабетом. Из местных факторов — нарушения урогемодинамики и лимфооттока (различные аномалии почек и мочеточника, аденома предстательной железы, и др.).
Развитию пиелонефрита способствуют различные инструментальные исследования почек и мочевых путей: цистоскопия, уретрография, цистография и особенно ретроградная пиелография.
Признанным считается деление пиелонефрита на первичный и вторичный. По клиническому течению — острый (серозный, гнойный, некротический папиллит), хронический и рецидивирующий. Гнойный может протекать с образованием апостем, карбункула или абсцесса.
