2. Острый паранефрит
Острый паранефрит проходит вначале стадию экссудативного воспаления, которое может подвергнуться обратному развитию или перейти в гнойную стадию. Если гнойный процесс в паранефральной клетчатке имеет тенденцию к рапространению, то обычно расплавляются межфасциальные перегородки и гной устремляется в наиболее слабые места поясничной области — треугольники Пти и Лесгафта — Грюнфельда. При дальнейшем развитии процесса гной выходит за пределы паранефральной клетчатки, образуя флегмону забрюшинной клетчатки. Флегмона может прорваться в кишку, брюшную или плевральную полости, в мочевой пузырь или под кожу паховой области, распространяясь по поясничной мышце, а через запирательное отверстие — на внутреннюю поверхность бедра.
Острый паранефрит в начальной стадии начинается с повышения температуры тела до 39-40 град. С, озноба, недомогания. Лишь через 3-4 суток и более появляются локальные признаки в виде болей в поясничной области, болезненности при пальпации в костовертебральном углу с соответствующей стороны, защитного сокращения поясничных мышц при легкой пальпации области почки на стороне заболевания.
Несколько позже обнаруживают сколиоз поясничного отдела позвоночника за счет защитного сокращении поясничных мышц, характерное положение больного с приведенным к животу бедром и резкую болезненность при его разгибании за счет вовлечения в процесс поясничной мышцы, пастозность кожи и выбухание в поясничной области, местную гиперемию, более высокий лейкоцитоз крови, взятой из поясничной области на стороне заболевания. Получение гноя при пункции паранефральной клетчатки служит убедительным подтверждением гнойного паранефрита, однако отрицательный результат исследования не исключает его.
Клиническая картина острого паранефрита зависит от локализации гнойника, вирулентности инфекции и реактивности организма. При верхнем паранефрите могут развиться симптомы поддиафрагмального абсцесса, острого холецистита, пневмонии или плеврита. Нижний паранефрит может протекать по типу острого аппендицита и его осложнений. При переднем паранефрите могут наблюдаться симптомы, характерные для заболевания органов пищеварения.
Диагностика — рентгенологические методы исследования. При рентгеноскопии можно обнаружить ограничение экскурсионных движений диафрагмы на стороне заболевания. Обзорная рентгенография определяет сколиоз поясничного отдела позвоночника и отсутствие контура поясничной мышцы. Экскреторная урография выявляет отсутствие или резкое ограничение подвижности пораженной почки по сравнению со здоровой. Ультразвуковое сканирование при остром гнойном паранефрите четко определяет очаг гнойного расплавления жировой клетчатки.
Лечение. В ранней стадии острого паранефрита применяют антибактериальную терапию, что позволяет добиться выздоровления у большинства больных без хирургического вмешательства. Применяют антибиотики широкого спектра действия: пенициллинового ряда, цефалоспорины, макролиды и др. Биотики целесообразно комбинировать с сульфаниламидными препаратами. Помимо антибактериального лечения проводят терапию, повышающую иммунологическую реативность организма: пентоксил, переливание крови и плазмы, витамины, иммуномодуляторы.
При гнойном паранефрите показано оперативное лечение, которое заключается в люмботомии, широком вскрытии паранефрального абсцесса и хорошем дренировании с помощью резиново-марлевых тампонов. Задний угол раны не ушивают. При ограниченном гнойном заднем и нижнем паранефрите допустимо выполнение пункции гнойника под ультразвуковым контролем с его дренированием.
