Вопрос 25. Методы диагностики туберкулеза

Частота выявления "виражных" детей и подростков, так же как и инфицированность населения (процент положительно реагирующих на туберкулин людей среди всех, кому проведена туберкулиновая проба), отражают эпидемиологическую ситуацию в регионе, она пропорциональна количеству бацилловыделителей, находящихся в контакте со здоровым населением. Рассмотрим конкретный пример трактовки туберкулиновой чувствительности. У ребенка 4 лет после ежегодной пробы Манту была выявлена папула диаметром 10 мм. Этот факт свидетельствовал лишь о том, что в организме ребенка есть микобактерия, вызвавшая развитие ГЗТ. Хорошо это или плохо? В стране, где заболеваемость туберкулезом ничтожно низка, можно было бы сразу сказать, что это плохо, что необходима химиопрофилактика. Мы же разбираем российский пример, где инфекционный фон велик и сам факт положительной пробы еще ни о чем не говорит. Заметим, что ребенок родился доношенным и в роддоме прошел вакцинацию БЦЖ. Следовательно, в его организме может еще оставаться вакцинный штамм ослабленных микобактерий бычьего типа. Возникает существенный вопрос о динамике туберкулиновых проб, проведенных в течение 3 предыдущих лет. Эти данные обязательно должны быть зафиксированы в амбулаторной карте ребенка. Из них мы узнаем с высокой вероятностью, вираж ли это.

Пример. Заглянув в карточку, мы видим, что в возрасте одного года реакция трактовалась как "п-7 мм", в 2 года — "п-5 мм", в 3 года — "г-5 мм", а теперь — "п-10 мм". Буквой "г" обозначают гиперемию, а "п" — папулу. Такая динамика имеет следующую трактовку. Ребенок был привит, и у него развились поствакцинальный иммунитет и аллергия, о чем свидетельствовала папула диаметром 7 мм при первой в жизни туберкулинодиагностике. К 2 годам чувствительность к туберкулину снизилась, а к 3 годам — угасла, поскольку в карточке отмечена лишь гиперемия. Все это доказывает, что в 4 года у ребенка вновь развилась гиперчувствительность к туберкулину вследствие инфицирования, встречи с патогенной микобактерией, т. е. произошел вираж туберкулиновой пробы. Теперь ребенок и его окружение подлежат дополнительному обследованию на туберкулез с проведением флюорографии или обзорной рентгенографии органов грудной клетки, анализов крови и мокроты, общего клинического обследования.

Ребенку на 3 месяца будет назначен изониазид, рекомендовано посещение санаторных яслей-сада для "виражных" детей. С родителями будет проведена разъяснительная беседа о том, что в этом детском саду нет больных туберкулезом, что инфицированные дети не опаснее большинства взрослых на улице, в большинстве случаев положительно реагирующих на туберкулин в нашей стране. Завершая этот комментарий, заметим, что по виражу пробы Манту у ребенка может быть выявлен больной бациллярным туберкулезом родитель.

В США принято внутрикожное введение 5 ТЕ очищенного туберкулина PPD-S. В остальных частях света широко распространен туберкулин PPD серии RT-23, изготовленный в Дании и широко распространяемый ВОЗ. 2 ТЕ этого препарата эквивалентны 5 ТЕ PPD-S. Раствор PPD содержит средства, снижающие адсорбцию препарата на стекле и пластиковых поверхностях. Пробы с сериями вколов удобны и экономичны, но пригодны лишь для скрининговых исследований. Внутрикожное введение туберкулина и в США считают более точным и информативным. Для больного туберкулезом характерно возникновение папулы диаметром около 17 мм.

Гиперчувствительность к туберкулину может возникать и при контакте с непатогенными микобактериями окружающей среды, что снижает информативность этой методики. Неспецифическую чувствительность к туберкулину редко встречают в странах с северным климатом, здесь чувствительность к PPD отражает инфицированность М. tuberculosis. В странах с теплым и влажным климатом, включая все прибрежные области юго-восточной части США, характерна неспецифическая гиперреактивность к туберкулину. В таких областях принято рассматривать папулу с диаметром меньшим, чем 10 мм, как недостоверный результат. Однако при таком подходе можно пропустить туберкулез у лиц с низкой общей реактивностью организма.

Разумным и практически обоснованным в США считается следующий подход.

Папула диаметром 5 мм и более — положительная реакция у лиц, контактирующих с больными туберкулезом;
Папула диаметром 10 мм и более — в группах лиц с повышенным риском заболевания туберкулезом;
Папула диаметром 15 мм и более — в группах с низкой распространенностью и вероятностью возникновения туберкулеза, особенно в географических зонах с высокой частотой неспецифической туберкулиновой чувствительности.

Повторение туберкулиновых проб в течение короткого периода времени (1-2 недели) приводит к бустер-эффекту, или нарастанию реактивности к туберкулину. Это важно для дифференцирования истинной чувствительности от неспецифической. При повторном введении туберкулина неспецифическая реакция не увеличивается.

Туберкулиновая анергия — отсутствие кожной чувствительности к туберкулину. Различают положительную, активную анергию, наблюдаемую у неинфицированных М. tuberculosis людей (или у излечившихся, стерилизовавшихся по отношению к М. tuberculosis), и отрицательную, пассивную — у людей с тяжелым прогрессирующим течением туберкулеза или больных туберкулезом в сочетании с раком, лимфосаркомой, острыми инфекционными и другими тяжелыми заболеваниями. Ее встречают у пациентов с рядом сопутствующих заболеваний и (или) иммунодефицитом. Она характерна также для 15 % больных с вновь выявленным туберкулезом, у которых по мере стабилизации процесса реактивность восстанавливается. Половина больных с милиарным туберкулезом и треть пациентов с впервые выявленным туберкулезным плевритом имеют отрицательные туберкулиновые пробы. Снижение или полное угасание туберкулиновой чувствительности отмечают при кори, коклюше, скарлатине, малярии, вирусном гепатите, саркоидозе, микседеме, белковом голодании, приеме цитостатиков и глюкокортикоидов.

В некоторых медицинских центрах используют серии различных антигенов, вызывающих ГЗТ, в качестве контрольных тестов при туберкулиновой анергии. К сожалению, стандартизированных антигенов для этой цели не разработано, а туберкулиновая анергия может быть антиген-специфичной.

Ложноотрицательные реакции на туберкулин возникают при технических ошибках, включая подкожное введение препарата, истечение срока годности туберкулина и др. Ложноотрицательные реакции не свидетельствуют о туберкулиновой анергии.