4. Лечение
С первых часов заболевания показана патогенетическая терапия, характер которой определяется причиной, вызвавшей острую почечную недостаточность. Прежде всего необходимо провести плазмаферез, объем которого определяется тяжестью состояния больного, степенью интоксикации, замещать удаляемую плазму надо свежезамороженной плазмой, раствором альбумина. При расстройствах гемодинамики показаны противошоковые мероприятия (восполнение кровопотери переливанием крови и кровезаменителей, внутривенное, капельное введение преднизолона). При продолжающейся гипотонии (после восполнения кровопотери) целесообразно внутривенное капельное введение 1 мл 0,2%-ного раствора норадреналина в 200 мл изотонического раствора хлорида натрия. При острых отравлениях наряду с противошоковой терапией принимают меры по удалению яда из организма. При массивном внутрисосудистом гемолизе, если гематокрит ниже 20 %, производят заменное переливание крови (или плазмы). Если причиной острой почечной недостаточности является бактериальный шок, то кроме противошоковых мероприятий назначают антибиотики.
В самом начале развития острой почечной недостаточности внутривенно вводят 10%-ный раствор маннитола из расчета 1 г на 1 кг массы тела больного. При продолжающейся 2-3 суток анурии лечение маннитолом нецелесообразно. В начальном периоде олигурии — анурии диурез стимулируют фуросемидом (внутривенно по 160 мг 4 раза в сутки). Если диурез увеличивается, то применение фуросемида продолжают. Дальнейшая терапия направлена на регулирование гомеостаза.
Диета, ограничивающая поступление белка и калия, должна быть достаточно калорийной за счет достаточного количества углеводов и жиров. Количество вводимой жидкости должно превышать диурез, а также количество воды, потерянной с рвотой и поносом, не более чем на 500 мл. В этот объем входит 400 мл 20%-ного раствора глюкозы с 20 ЕД инсулина. Кроме того, при гиперкалиемии внутривенно вводят 10-20 мл 10%-ного раствора глюконата кальция и капельно 200 мл 5%-ного раствора гидрокарбоната натрия. Большие количества раствора гидрокарбоната натрия можно вводить только после установления степени ацидоза и под контролем рН крови.
Внутримышечно вводят тестостерона пропионат по 50 мг в сутки или 100 мг ретаболила один раз в неделю. Назначение антибиотиков часто бывает необходимо, но их дозу из-за ограничения выделения почками уменьшают в 2-3 раза.
Стрептомицин, мономицин, неомицин в условиях анурии обладают весьма выраженными ототоксическими свойствами, и их использовать при острой почечной недостаточности не следует.
Продолжающаяся олигоанурия и нарастание симптомов уремии служат показанием к переводу больного в отделение гемодиализа, где ему можно провести экстракорпоральное очищение с помощью искусственной почки или перитонеального диализа.
Показаниями к гемодиализу или перитонеальному диализу являются уровень мочевины в плазме более 2 г/л, калия — 6,5 ммоль/л; декомпенсированный метаболический ацидоз и клиническая картина острой уремии. Противопоказания к гемодиализу: кровоизлияние в мозг, желудочное и кишечное кровотечение, тяжелые нарушения гемодинамики с падением артериального давления. Противопоказаниями к перитонеальному диализу являются только что произведенная операция на органах брюшной полости и спаечный процесс в брюшной полости.
Прогноз. При своевременном и правильном применении адекватных методов лечения большинство больных с острой почечной недостаточностью выздоравливают и возвращаются к нормальной жизни.
