Клинические симптомы чаще проявляются у мужчин в возрасте 40-50 лет. Развитию основных симптомов подагры предшествует длительная бессимптомная гиперурикемия, которую иногда обнаруживают случайно или при обследовании родственников больных подагрой.
Основное проявление подагры — суставной синдром — внезапно развивающийся острый артрит. Провоцирующими факторами являются прием алкоголя, переедание, травма (в том числе оперативные вмешательства), потеря жидкости (в бане, во время работы в жарком климате), прием мочегонных и других лекарственных средств, острые инфекции, инфаркт миокарда, голодание.
Наиболее часто наблюдается моноартрит с поражением большого пальца стопы, реже — полиартрит с вовлечением голеностопных, коленных, локтевых, лучезапястных и других суставов. Особенностью подагрического артрита является резкая боль в суставе, которая появляется внезапно в ранние утренние часы. При осмотре — пораженный сустав припухлый, имеется яркая гиперемия кожи вокруг него, что симулирует рожистое или гнойное воспаление, особенно в связи с наличием лихорадки, лейкоцитоза, увеличения скорости оседания эритроцитов. Симптомы острого воспаления обычно исчезают через несколько дней, реже — недель. В течение ближайшего года у большинства больных артрит рецидивирует, хотя возможны и длительные периоды между приступами, в процессе вовлекаются новые суставы, постепенно развиваются их деформация и тугоподвижность.
Рецидивирующие артриты нередко сопровождаются образованием тофусов — отложением уратов в околосуставных тканях, хрящах, синовиальной оболочке. В типичных случаях тофусы локализуются на ушных раковинах, локтевой поверхности предплечья, в области пяточного сухожилия. Тофусы похожи на ревматоидные узелки, однако, в отличие от них, могут изъязвляться. При этом выделяется мелоподобная пастообразная масса, содержащая мочевую кислоту. Иногда тофусы инфицируются. При длительном существовании тофусов развиваются необратимые изменения костной ткани — кистовидное разрежение и лизис. Хроническая подагра с тофусами нередко характеризуется сравнительно мягким течением и редкими приступами артрита.
Вовремя начатое лечение заболевания не только препятствует образованию тофусов, но и способствует их обратному развитию.
Прогноз чаще всего определяется наличием поражения почек — гиперурикемической нефропатии. До появления гемодиализа хроническая почечная недостаточность была причиной 25 % смертных исходов при подагре.
Выделяют несколько вариантов гиперурикемической нефропатии:
-
острая уратная;
-
хроническая уратная;
-
нефролитиаз.
Острая уратная нефропатия развивается при внезапном массивном поступлении уратов в кровь, которое приводит к выпадению их в канальцах и даже мочеточниках. Обструкция канальцев сопровождается острой почечной недостаточностью. Гиперурикемия сочетается здесь в гиперурикозурией. Острая уратная нефропатия нередко осложняет активную химиотерапию лейкозов (синдром "распада опухоли"), наблюдается после тяжелой физической нагрузки.
Хроническая уратная нефропатия характеризуется изменением интерстициальной ткани почек в результате отложения кристаллов уратов — микротофусов. Основные симптомы: небольшая протеинурия, микрогематурия и снижение концентрационной функции почек, наблюдающееся задолго до появления азотемии. Со временем развивается прогрессирующая ХПН. Определенную роль в повреждении интерстициальной ткани почек играют иммунные нарушения — активация антигенных свойств базальной мембраны канальцев.
Камни в почках образуются у 20 % больных подагрой в результате повышенной экскреции мочевой кислоты с мочой. Развитию нефролитиаза способствует высокая кислотность мочи. При наличии экскреции мочевой кислоты более 1100 мг/сут частота нефролитиаза достигает 50 %. При подагре учащаются также случаи образования камней, содержащих кальций.
Подагра нередко сочетается с ожирением, артериальной гипертензией, дислипидемией, ишемической болезнью сердца.
Диагноз и дифференциальный диагноз. При наличии приступов острого артрита, тофусов и нефролитиаза у тучного мужчины среднего возраста заподозрить подагру нетрудно.
Течение хронического подагрического артрита может напомнить таковое при ревматоидном артрите. Основное значение в диагностике имеет выявление гиперурикемии. Следует определять также суточную экскрецию мочевой кислоты, которая может быть как сниженной, так и повышенной.
При остром подагрическом артрите в синовиальной жидкости обнаруживают кристаллы уратов.