Определение функционального состояния почек — важнейший этап обследования больного. Основным функциональным тестом является определение концентрационной функции почек. Чаще всего для этих целей применяется проба Зимницкого. Помимо колебаний относительной плотности мочи в пробе Зимницкого определяют соотношение дневного и ночного диуреза.
Проба Зимницкого включает в себя сбор 8 трехчасовых порций мочи в течение суток при произвольном мочеиспускании и водном режиме, не более 1500 мл за сутки. Оценка пробы Зимницкого проводится по соотношению дневного и ночного диуреза. К дневному диурезу относят порции, полученные с 9.00 до 21.00 ч, к ночному — с 21.00 до 9.00 ч.
В норме дневной диурез значительно превышает ночной и составляет 2/3-3/4 от общего количества суточной мочи. Увеличение ночных порций мочи (тенденция к никтурии) характерно для заболеваний почек. Преобладание ночных порций над дневными (никтурия) свидетельствует о хронической почечной недостаточности.
Определение относительной плотности мочи в каждой из 8 порций позволяет установить концентрационную способность почек. Если в пробе Зимницкого максимальное значение относительной плотности мочи составляет 1,012 и менее или имеется ограничение колебаний относительной плотности в пределах 1,008-1,010, то это свидетельствует о выраженном нарушении концентрационной функции почек или изостенурии (потере почками способности выделять мочу иной осмолярности, кроме как равной осмолярности безбелкового фильтрата плазмы).
Такое снижение концентрационной функции почек обычно соответствует необратимому их сморщиванию, для которого всегда считалось характерным постепенное выделение водянистой, бесцветной (бледной) и лишенной запаха мочи.
Концентрационную функцию почек исследуют также с помощью пробы Фольгарда на разведение и концентрацию, но она имеет много противопоказаний и редко используется в последние годы.
Более тонкие методы оценки функционального состояния почек основаны на использовании принципа клиренса.
Клиренс (очищение) — условное понятие, характеризующееся скоростью очищения крови. Он определяется объемом плазмы, который целиком очищается почками от того или иного вещества за 1 мин, и расчитывается по формуле:
-
СК = U x V / Px,
-
где СК — клиренс;
-
U и Px — концентрации тест-вещества (х — вещество соответственно в моче и плазме);
-
V — величина минутного диуреза.
Определение клиренса в современной нефрологии является ведущим методом для получения количественной характеристики деятельности почек — величины клубочковой фильтрации. Для этих целей в клинической практике используют различные вещества (инулин и др.), но наибольшее распространение имеет метод определения эндогенного креатинина (проба Реберга), который не требует дополнительного введения в организм вещества- маркера.
Определение клубочковой фильтрации имеет не только диагностическое, но и прогностическое значение при его динамическом использовании.
О функциональном состоянии почек можно также судить по определению почечного плазмотока, исследованию функции проксимальных и дистальных канальцев, проведению функциональных нагрузочных проб. Выявить и определить степень почечной недостаточности можно, изучая концентрацию в крови мочевины, индикана, остаточного азота, креатинина, калия, натрия, магния и фосфатов.
Для диагностики заболеваний почек и мочевыводящей системы в ряде случаев проводится исследование кислотно-основного состояния, к поддержанию стабильности которого почки имеют прямое отношение (определение рН мочи, титруемой кислотности мочи, экскреции бикарбонатов, аммиака). Так определение в биохимическом анализе крови липопротеинов свидетельствует о наличии нефротического синдрома, а гиперлипидемия — о холестеринемии.
Гипер-Сl2-глобулинемия, как и увеличение СОЭ, говорят о наличии воспалительного процесса в почках, а иммунологические показатели крови могут указывать на определенную болезнь почек (например обнаружение высокого титра антинуклеарного фактора и волчаночных клеток часто встречается при волчаночном нефрите, маркеры вируса гепатита В — при поражении почек в связи с вирусным гепатитом и т. д.).
Электролитный состав крови (гиперфосфатемия в сочетании с гипокальциемией) обнаруживается в начальной стадии хронической почечной недостаточности; гиперкалиемия — важнейший показатель выраженной почечной недостаточности, нередко на этот показатель выраженной почечной недостаточности ориентируются при решении вопроса о проведении гемодиализа.