Нужно отметить более сложную и трудоемкую хирургическую тактику при отморожениях конечности IV степени. Основными принципами лечения отморожения IV степени являются следующие: перевод влажного некроза в сухой, поддержание некроза сухим, некрэктомия вблизи зоны демаркации, кожная пластика торца культи после появления грануляций. Возможно выполнение реампутаций с целью регионарного протезирования.
С началом выявления границы некроза производят первый этап хирургического вмешательства: отсечение (вычленение) омертвевших тканей — некрэктомию — несколько дистальнее (на 1 см) демаркационной линии, что способствует формированию струпа и предотвращает в какой-то мере развитие инфекции в прилежащей зоне жизнеспособных тканей. После стихания воспалительных изменений и появления четкой демаркационной линии, руководствуясь общепринятыми правилами, осуществляют ампутацию.
Некрэктомию проводят также как предварительный этап ампутации. Осуществляют ее при отморожении IV степени стопы с целью перевода влажной гангрены в сухую. С этой целью на 5—7 дней после отморожения стопы, когда еще не мумифицировалась омертвевшая кожа, отступая на 1—2 см дистальнее от демаркационной линии, производят 4—5 продольных разрезов через всю толщу омертвевших тканей по тыльной и столько же разрезов по подошвенной поверхности в области межпальцевых промежутков стопы.
Операция эта безболезненна, так как совершается на омертвевших тканях. Нужно отметить следующий момент, что выше уровня отморожения обязательно нужно перед некрэктомией произвести циркулярную футлярную анестезию конечности. Операция заканчивается наложением влажно-высыхающей повязки или лечением открытым способом (применяется более редко).
Рассечением тканей достигается быстрое отграничение некроза и стихание реактивного воспаления в дальнейшем на жизнеспособных участках тканей. С появлением четкой границы некроза производят ампутацию. Однако если отморожение III и IV степеней осложняется вспышкой инфекции, в том числе анаэробной, ампутацию производят немедленно.